手術治療脛骨Pilon骨折

劉欣偉 李惠芳 劉志鋼 丁海生 鄭雪君 郭杰 宋旭

20世紀初，骨科醫生認識到一種脛骨遠端骨折，位于踝上，累積脛骨遠端關節面合并關節面的壓縮，認為這種關節面復位困難，不宜進行手術治療(1905年Lambotte首先報道脛骨踝上骨折開放復位內固定)。而采用Pilon骨折描述脛骨遠端踝上骨折，可追溯到1911年法國放射科醫生Destot，將脛骨遠端踝上骨折的外形描述為Pilon骨折，把距骨比作象藥店的杵(pilon)一樣沖擊脛骨遠端負重關節面，造成損傷。Pilon骨折一直是創傷骨科醫生難于處理的一類骨折，臨床上Pilon骨折的發病率及致殘率逐年提高，Pilon骨折的診斷及處理也越來越受到臨床的重視。回顧我院2006至2011年收治的Pilon骨折患者，將診治資料總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年3月至2011年3月張家口市第二院收治的42例患者，共43處Pilon骨折，其中男38例，女6例;年齡21～72歲，平均年齡38歲。骨折按Rüedi-Allgower分類:Ⅰ型10處，Ⅱ型25處，Ⅲ型8處。患者均為閉合損傷;受傷至就診時間3～48 h，平均9 h。

1．2 方法 術前根據患者就診時間、皮膚條件、受傷機制、骨折分型等情況，分別采用:開放復位內固定術16處，為低能量損傷、就診時間＜8 h、皮膚條件良好的Ⅰ/Ⅱ型損傷患者，根據術前影像學檢查進行術前計劃，選擇入路，無創操作，充分顯露折端，管型鋼板或2．5 mm克氏針髓內固定腓骨，內側三葉板或前側T板進行脛骨遠端固定;分步延期開放復位內固定13處，為高能量損傷、就診時間＞8 h的Ⅱ/Ⅲ型損傷患者，采用早期腓骨后外側入路固定加延期(一般2周左右)開放復位內固定術;有限內固定結合外固定14處，針對就診時間較晚、腫脹較著、皮膚條件欠佳的患者，采用后外側入路管型鋼板固定腓骨，脛骨遠端關節面主要折塊間螺釘固定，外固定架調整力線及折端固定。Ⅱ/Ⅲ型患者根據術中骨缺損情況進行植骨。除有限內固定加外固定術患者，術后常規應用Jones石膏支具(即U型石膏加跖側石膏條)4～6周，增加早期穩定，預防前足下垂及踇屈曲畸形［1］。

1．3 評估標準 術后按照Mazur踝關節評價分級系統進行評估，優:＞92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動正常;良:87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4;可:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥;差:＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

2 結果

病例隨訪7～75個月，平均40個月。本組治療結果優15處，良17處，可7處，差4處，優良率75%。均無軟組織并發癥。

3 討論

Pilon骨折是指涉及脛骨遠端負重關節面的骨折，軟組織損傷重，影響其手術療效的因素有手術時機的選擇、關節面的良好重建［2］與軟組織覆蓋等，治療棘手，效果差。

3．1 損傷機制與骨折分類 脛骨Pilon骨折最常發生于運動傷，如滑雪、絆腳前摔等，屬低能量扭轉傷;高能量傷，如高處墜落傷、車禍驟停等。暴力首先經距骨傳向脛骨遠端，隨后造成骨、軟骨和軟組織的相應損傷。Pilon骨折分類眾多，目前臨床應用較多的是 Rüedi-Allgower分類與 AO/OTA分類。Rüedi-Allgower分類:Ⅰ型:僅為單純的脛骨遠端骨折，無踝關節脫位;折塊間移位輕微;Ⅱ型:脛骨遠端骨折，有踝關節脫位;折塊間中度移位，但無關節面粉碎性骨折和塌陷;Ⅲ型:脛骨遠端骨折，有踝關節脫位;關節面為粉碎性骨折和塌陷。

3．2 軟組織評估與手術時機 外傷后踝關節周圍很快出現軟組織腫脹，應根據患者受傷機制、就診時間、有無水皰等因素綜合考慮軟組織條件，為下一步診療提供指導。如果骨折端壓迫皮膚，應在局麻下行骨折復位，臨時固定，以免皮膚壞死。另外，踝關節周圍常出現兩類水皰:清亮水皰，表示皮膚部分層面損傷，應予以無菌操作下抽吸，凡士林紗布及無菌紗布覆蓋，數日后再去除皰皮，一旦水皰已破裂，應按燒傷處理，用含磺胺嘧啶銀乳劑的消毒敷料覆蓋，直至上皮形成;血性水皰，表示皮膚全層損傷，手術時應避開，否則容易出現傷口感染，內固定外露等棘手問題［3］。對于閉合骨折的手術時機，多數人建議在1～3周內手術處理。一般而言，對于低能量損傷、軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕、就診時間在8 h內的Ⅰ/Ⅱ型骨折可急診手術開放復位內固定;對于肢體腫脹或伴清亮水皰的Ⅱ/Ⅲ型骨折可急診先復位固定腓骨，待踝周皮膚皺紋出現，清亮水皰愈合后(2周左右)延期開放復位內固定脛骨遠端;高能量損傷、就診時間＞8 h、軟組織條件差的患者，采用有限內固定加外固定治療，該操作方法安全簡單，折端軟組織血供破壞少，有效避免皮膚壞死的發生，預防或減少關節面再塌陷，萎縮和關節軟骨或軟骨下骨壓迫造成的壞死，且具備較穩定的固定作用。

3.3 周密的手術計劃 常規拍攝踝關節正側位及踝穴位平片，加拍外旋45度位踝關節正位平片(以顯示脛骨遠端的前內和后外側面情況)。CT檢查:對判斷骨折類型，評估骨折移位程度，指導術前制訂治療方案(手術入路、內固定置入方向、位置等)有明顯的優勢。手術入路的選擇:(1)經典前內側入路(Schatzker入路):切口從脛骨前嵴的外側1 cm起始(以免引起術后瘢痕不適的刺激)，向遠端延伸，達關節間隙水平，弧形沿內踝前緣環繞切開。其最適用于骨折大部分累及脛骨遠端的內側患者。缺點為不易達到脛骨遠端前側的中間和外側部分顯露。(2)改良前內側入路:區別經典前內入路為在達關節間隙水平時不沿內踝前緣環繞切開，而是沿脛前肌腱內側緣繼續向遠端延伸。可更好的延伸切口，更有利于顯露脛骨遠端中間及外側。(3)前正中入路:于踝前正中切開，從脛前與拇長伸肌腱之間進入。最適用于單純的脛骨遠端前側擠壓型損傷，如果考慮今后踝關節置換術，也可采用這一入路。(4)對于腓骨骨折入路的選擇:必須首先判斷需采用何種切口固定脛骨遠端，因為這個選擇將影響腓骨切口的位置。通常采用腓骨后外側入路，這樣即使使用了前內側入路－Bühler入路－后外側入路的聯合入路，也能保證足夠寬的皮膚橋。(5)B?hler入路:主要適用于固定脛骨遠端骨折中合并大的Chaput撕拖骨折塊用。該切口起于踝關節近側，Chaput結節的稍內側，向遠側直線延伸達第3、4跖骨基底，注意保護腓淺神經。

3.4 手術步驟 按照AO(ASIF)原則進行固定［4］:(1)恢復腓骨長度及固定:選擇后外側入路，準確復位腓骨骨折，采用管狀鋼板或2.5 mm克氏針髓內固定，恢復腓骨長度。(2)重建脛骨遠端關節面:脛骨遠端骨塊稍有復位不良，就會導致關節面不平整，影響手術效果，所以復位應從關節面開始，盡量達到解剖復位。骨折通常有三個主要骨折塊(內踝折塊、前外側折塊、后唇骨折塊)，脛骨遠端前外側骨折塊(Chaput結節骨塊)多與腓骨通過下脛腓前韌帶相連，后唇骨塊(Volkmann三角骨塊)通過下脛腓后韌帶和深橫韌帶連于外踝，均為關節面的解剖復位提供了參考點。距骨關節面形狀作為模板也有助于脛骨遠端關節面的整復。(3)對于干骺端骨缺損處植骨:建議自體髂骨移植。(4)脛骨遠端內側支撐結構:常采用三葉板連接固定及松質骨全螺紋螺釘。過去認為應有內側堅強的固定，但往往造成切口不易愈合或閉合后張力高而致皮膚壞死，現在已經認識到這些部位的骨折一般愈合相對較快，不需要特別堅強的內固定，體積較小的1/3或1/2管型鋼板，T板等，都有很好的效果，有時需另外一塊鋼板來加強固定作用。

Pilon骨折有針對性的手術治療對提高療效，避免并發癥，尤其是軟組織并發癥有明顯的優勢。

1 夏洪剛，李杰，宮福良.Pilon骨折內固定術后出現踇趾屈曲畸形的臨床分析.中國醫師進修雜志，2010，33:45－46.

2 夏江霓，殷瀟凡，張曉陽.高能量Pilon骨折的手術治療.中國醫師進修雜志，2008，31:49－51.

3 賈斌，張勇，曹國慶，等.分柱固定治療Ⅲ型Pilon骨折32例.疑難病雜志，2011，10:380－381.

4 Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，et al.Arthroscopically assisted reconstructionan dpercutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture.Arthroscopy，2003，19:E45.