LC-DCP內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的臨床研究

趙春慶 王克 王英 姚淑玲 寧海濤 馬俊紅

兒童股骨干骨折是否行內(nèi)固定手術(shù)處理，存在著不同觀點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn):兒童骨折具有生長快和高度塑性的特點(diǎn)，多主張盡量保守治療骨折。隨著隨著醫(yī)學(xué)模式由純生物學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式及創(chuàng)傷理論研究的加深，手術(shù)操作技術(shù)及器械的改進(jìn)，近年來強(qiáng)調(diào)對骨折進(jìn)行早期手術(shù)治療。我院2007年1月至2009年3月收治兒童股骨干骨折患者34例，采用LC-DCP內(nèi)固定早期治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 34例患者中，男28例，女5例;年齡5～14歲，平均年齡9．5歲;左側(cè)14例，右側(cè)19例，開放性骨折11例;致傷因素;交通事故傷18例，壓砸傷10例，高處墜落傷8例;按照AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)，B2型21例，B3型6例，C1型4例，C3例;伴顱腦傷8例，伴胸部傷3例，伴腹部傷9例，雙側(cè)骨折3例受傷至手術(shù)時間2．5 h～7 d平均3 d。

1．2 手術(shù)方法 麻醉后，仰臥位，以骨折為中心采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口入路，從股外側(cè)肌偏后方進(jìn)入暴露骨折端后，注意保護(hù)骨折片軟組織血供，采用間接復(fù)位的方法整復(fù)骨折，點(diǎn)狀復(fù)位器維持復(fù)位后，選擇合適長度的LC-DCP行LC-DCP固定，被動活動無伸膝裝置影響關(guān)閉傷口。手術(shù)時間30 min～1．5 h，平均1 h。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后疼痛緩解后，即行股四頭肌等長收縮和踝泵功能鍛煉，以提供促進(jìn)骨折愈合的生理性應(yīng)力并有利于血液循環(huán)，防止出現(xiàn)伸膝裝置粘連，注意避免過度屈髖屈膝活動，根據(jù)復(fù)查X線片所示骨痂生長情況，盡早開始肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。術(shù)后8周逐漸進(jìn)行扶拐下地活動。

2 結(jié)果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間5～15個月，平均時間10個月，31例手術(shù)后18周內(nèi)骨折骨性愈合，骨折延遲愈合2例(以5～6個月)為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后傷口全部一期愈合。無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評定:優(yōu)24例，良9例。6例患兒患肢均有不同程度增長，年齡小于10歲患兒平均增長10．8 mm，年齡10歲以上平均增長7 mm，但均在功能允許范圍，未因此出現(xiàn)跛行或早期不適。

3 討論

小兒股骨干骨折過去因擔(dān)心內(nèi)固定術(shù)后增加感染、骨不連及骨骺損傷機(jī)會，主張非手術(shù)治療，傳統(tǒng)方法是［1］:嬰兒(＜1歲)及2歲以下或體重＜11 kg者采用垂直懸吊皮牽引。2歲以上或體重≥11 kg者采用:(1)合力波皮牽引;(2)用托馬氏架及小腿附架行懸吊骨牽引;(3)90°～90°骨牽引;(4)水平脛骨牽引;(5)傷后或早期行髖人字繃帶固定。對于兒童骨折石膏夾板及骨牽引雖然簡單，但牽引臥床時間長，不能達(dá)到骨折的有效固定，尤其對于開放骨折，不穩(wěn)定骨折治療不但存在護(hù)理治療上的困難易出現(xiàn)再次移位，兒童皮膚菲薄易產(chǎn)生壓瘡?fù)瑫r因兒童表達(dá)能力有限，當(dāng)出現(xiàn)間隙綜合癥時不易發(fā)現(xiàn)，而兒童好動不易控制的特性更易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。Corry等［2］發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療肢體不等長發(fā)生率高達(dá)88%，過去忽略了兒童長期住院所伴發(fā)的社會心理問題，隨著醫(yī)學(xué)模式由純生物學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，Hoffman指出長期住院從社會心理上改變青少年的自信心和影響他(她)們后期成熟。有研究對一組41例小兒股骨干骨折手術(shù)與非手術(shù)治療方法進(jìn)行了比較，結(jié)果非手術(shù)組平均住院日達(dá)29 d，單純閉合骨折26 d，而手術(shù)組分別為15 d和9 d，手術(shù)治療具有復(fù)位固定滿意，護(hù)理方便，臥床時間短，患兒痛苦小，使用X線攝片透視少，明顯縮短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，患兒心理健康等優(yōu)點(diǎn)［3］。我們認(rèn)為，對單純閉合性骨折，非手術(shù)治療僅限于復(fù)位能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和穩(wěn)定的骨折。嬰兒(＜1歲)及幼兒(1+～3歲)自身重塑力特別強(qiáng)，而學(xué)齡期(7+～12歲)和學(xué)齡前期(3+～7歲)較差。據(jù)此，我們對嬰幼兒(＜3歲)仍采用垂直懸吊牽引，而3歲以上者采取手術(shù)治療。

AO學(xué)派認(rèn)為LC-DCP鋼板固定［3］:骨骼創(chuàng)傷小，保護(hù)骨膜骨折端血供，具有良好的組織相容性，可行早期鍛煉，LC-DCP鋼板的生物學(xué)特點(diǎn):純鈦材料的良好組織相容性，固定間隔均勻，班底與骨的有限接觸改善了骨膜和骨皮質(zhì)的血供，利于骨痂的橋接產(chǎn)生。間接復(fù)位技術(shù)的結(jié)合最大限度的保護(hù)了骨折端的血運(yùn)因此治療小兒股骨骨折具有解剖復(fù)位，固定確切，骨折愈合迅速，并發(fā)癥相對較少的優(yōu)點(diǎn)。而兒童骨折愈合能力強(qiáng)，傷后2～6周便可出現(xiàn)橋梁骨痂與外骨痂穩(wěn)定結(jié)合。肌力較弱，有助于間接復(fù)位的完成因此LC-DCP相對于小兒的整體治療來說是安全有效的。

我們選擇的手術(shù)適應(yīng)證是:(1)年齡3歲以上;(2)經(jīng)保守治療失敗的;(3)復(fù)位后骨折不穩(wěn)定，靠外固定難以支撐者;(4)多發(fā)性骨折、多段骨折或伴有血管神經(jīng)損傷者;(5)開放性骨折;(6)多發(fā)性創(chuàng)傷，特別是伴有顱腦損傷、胸腹臟器損傷者;(7)陳舊性骨折。在治療中我們體會是:由于兒童整個血容量較少，少量失血即可引起創(chuàng)傷失血性休克，故術(shù)中注意減少出血，沿肌間隙入路，盡量避免損傷中小血管和肌纖維，減少剝離骨膜，動作輕柔，縮短手術(shù)時間，適當(dāng)補(bǔ)液輸血。小兒股骨干骨折后肢體不等長與年齡，骨折部位、類型，治療方法等因素有關(guān)。Corry等［2］對一組用同一種方法治療小兒股骨干骨折后的近期和遠(yuǎn)期掃描照相分析發(fā)現(xiàn)年齡是最主要因素，4～7歲年齡組高于1～4歲和7～10歲，本組6例肢體不等長發(fā)生年齡均在4～7歲，與健側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)和臨床差異，患兒功能無明顯影響。

目前對小兒股骨干骨折的治療尚沒有一種最完善的方法，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。但是按照今日的AO內(nèi)固定原則［3］:按照骨折的個性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)定性。我們認(rèn)為，當(dāng)不適宜保守治療時，用LC-DCP鋼板固定治療5～14歲兒童股骨干骨折是一種較安全可靠的方法。

1 Canrey TP，Galpin RD．Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures．Clinincal Orthopaedics and Related Research，1996，332:110．

2 Corry IS，Nical RO．Limb length after fractures of the femoral shaft in children．Journal of Pediatric Orthopaedics，2005，15:217．

3 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳等譯．骨折治療的AO原則．第1版．北京:華夏出版社，2003．34．