腦梗死FLAIR高信號的理解和評估

冀栓猛 王慶利

腦梗死是目前世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，由于其具有高致殘率、高病死率等特點，嚴(yán)重威脅人類的健康。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)中核磁共振檢查是最常用的診斷方法。DWI和PWI被認(rèn)為是評價早期腦缺血的最敏感MR序列［1］。然而，傳統(tǒng)的MRI技術(shù)中FLAIR(Fluid-Attenuated Inversion-Recovery)序列在腦缺血發(fā)生的超急性期、急性期也敏感于細(xì)胞源性和血管源性水腫。Noguchi等［2］建議FLAIR成像在超急性期腦梗死方面應(yīng)該和DWI相比較。在急性期腦梗死診斷中應(yīng)用FLAIR技術(shù)來鑒別新鮮梗塞、陳舊的梗塞灶、軟化灶有很好的優(yōu)勢。FLAIR序列由于腦脊液信號的抑制而更敏感腦實質(zhì)的信號異常，尤其是位于皮層和室周的缺血性改變在FLAIR上更加容易發(fā)現(xiàn)［3-6］。本研究通過對腦梗死不同時期病灶在FLAIR序列上信號強(qiáng)度變化，根據(jù)FLAIR序列信號強(qiáng)度變化推測疾病演變，并指導(dǎo)臨床診斷和治療，提高患者短期及長期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年3月邢臺人民醫(yī)院就診門診及住院病例168例，其中男144例，女24例;年齡12～89歲，平均年齡(52±14)歲。所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均進(jìn)行常規(guī)頭顱MRI檢查(包括軸位及矢狀位T2WI，軸位T1WI，軸位T2-FLAIR)。

1.2 MR掃描序列及參數(shù) 飛利浦公司3.0T高場強(qiáng)MR掃描儀，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)頭部8通道線圈，以前后連合連線為軸位圖像掃描基線。在掃描中，所有病例同一個體的軸位序列均采用相同定位相。常規(guī)掃描包括：軸位及矢狀位T2-FSE(PROP，TR 5 100 ms，TE 118 ms);軸位 T1WI(TR 3 196 ms，TE 7.9 ms，TI 960 ms);軸 位 T2-FLAIR(TR 10 024 ms，TE 115 ms，TI 2 300 ms)，激勵次數(shù)均為1次，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm，矩陣512×256，視野240 mm×240 mm。

1.3 圖像分析

1.3.1 分析內(nèi)容及方法：由兩位高級職稱影像醫(yī)師在了解患者臨床資料前提下采用雙盲法分別閱片和比較，觀察指標(biāo)包括：病變數(shù)目、部位、形態(tài)、范圍、信號強(qiáng)度及其演變過程、邊界清晰度、周圍水腫、占位效應(yīng)。當(dāng)兩位醫(yī)師意見不一致時，由第三位神經(jīng)放射學(xué)專家來協(xié)商決定。

1.3.2 信號強(qiáng)度分級：以腦實質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)將腦梗死不同時期病變信號強(qiáng)度分為四級：高信號、中等偏高信號、稍高信號、等或低信號。高信號指信號強(qiáng)度明顯高于腦實質(zhì)且與同層面脂肪信號相當(dāng);稍高信號指病變信號強(qiáng)度呈薄暈狀，明顯低于同層面脂肪信號;介于兩者之間的為中等高信號;等或低信號指病變等于腦實質(zhì)或低于腦實質(zhì)。觀察腦梗死不同時期FLAIR序列上病變信號強(qiáng)度演變，隨訪觀察患者臨床癥狀和體征變化，對FLAIR信號強(qiáng)度演變在疾病臨床診療意義方面進(jìn)行評估。

1.3.3 病變邊界情況分類：根據(jù)病變邊緣的清晰程度、病變周圍毗鄰結(jié)構(gòu)移位情況及有無水腫方面分為兩類：①邊緣清楚、銳利：病變與周圍組織分界明顯，有清晰的邊緣;②邊緣模糊：病灶與周圍組織分界不清，無明顯分界，伴有水腫和占位效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 168例腦梗死分期及FLAIR序列病灶檢出率 根據(jù)高元桂等［7］對腦梗死的分期方法將本組168例病例分為超急性期腦梗死、急性期腦梗死、亞急性期腦梗死、慢性期腦梗死4組，其中4組病例檢出情況：超急性期(發(fā)病0～6 h)36例(21.4%)，F(xiàn)LAIR檢出病例13例(36.1%)。急性期(6～24 h)48例(28.6%)，其中FLAIR檢出36例(75.0%)，亞急性期(1～14 d)51例(30.4%)，其中FLAIR檢出51例(100%)，慢性期(＞14 d)33例(19.6%)，其中FLAIR檢出25例(75.8%)。

2.2 FLAIR序列上病變信號演變 超急性期，僅少數(shù)于FALIR序列病變呈暈狀稍高信號，邊界模糊不清，急性期及亞急性期FLAIR病變呈高信號，慢性期，F(xiàn)LAIR序列上病變信號有所減低，呈等、低或高低混雜信號、有的病變中心低信號周圍環(huán)繞高信號。

2.3 腦梗死不同時期FLAIR序列顯示梗死灶信號 超急性期FLAIR序列上病變呈稍高信號10例(27.8%)，邊緣模糊、不清楚，呈中等偏高信號3例(8.3%)，呈低/等信號23例;急性期病變信號較均勻，呈高信號30例(62.5%)，呈中等偏高4例(8.3%)，呈稍高信號 2例(4.2%)，呈等/低信號 12例(25%)，此期大部分病變邊界較清楚，信號均勻，個別大面積梗塞病變邊緣不清楚;亞急性期病變信號不均勻，病變邊界較清楚，主要呈高信號/中等偏高信號，其中高信號病例47例(92.2%)，4例(7.8%);慢性期病變內(nèi)信號強(qiáng)度由中等偏高降為稍高信號直到降為腦脊液信號或者低信號周圍伴有中等高信號環(huán)繞，其中呈稍高信號18例(54.6%)，呈中等偏高信號7例(21.2%)，呈等/低信號8例(24.2%)。

2.4 168例腦梗死病例中，病變邊界及毗鄰關(guān)系 168例腦梗死病例中病灶邊緣模糊不銳利98例，占病例總數(shù)58.3%，幾乎全是大面積梗死病例，病變與周圍組織分界不清;其中伴有明顯占位效應(yīng)、中線結(jié)構(gòu)移位及顱內(nèi)明顯高壓者43例(43.9%)，患者伴有明顯的神經(jīng)功能缺陷，如偏癱、偏身感覺障礙、言語不能，視野同向性偏盲等;而僅有局部腦溝腦回變淺、消失，腦腫脹者55例(56.1%)。所有研究對象中病灶邊緣模糊、不銳利病變70例(41.7%)，大多為腔隙性梗死灶，病灶周圍無水腫及占位效應(yīng)，病人臨床癥狀較輕，僅表現(xiàn)為頭疼，頭暈，肢體麻木等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3 討論

FLAIR掃描技術(shù)是1992年首先由Picker公司Hajnal研制開發(fā)并命名的技術(shù)，由Aprile等［8］在1992年首次報道，并應(yīng)用于臨床，F(xiàn)LAIR技術(shù)早期主要用于顱腦MR成像，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)LAIR技術(shù)不斷發(fā)展完善，成像時間越來越短，影像質(zhì)量不斷提高，使其更廣泛地應(yīng)用于臨床各器官系統(tǒng)的檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織成分較單純，沒有運動偽影，MRI檢查最有優(yōu)勢，F(xiàn)LAIR進(jìn)一步增加了病灶與正常組織的對比，提高了定量、定性診斷能力。

FLAIR成像序列病變信號特點，腦缺血的FLAIR表現(xiàn)與時間相關(guān)。有人認(rèn)為腦梗死超急性期在中低場強(qiáng)的MR儀上，常規(guī)FSE序列不能檢出。此時FLAIR序列信號也很不明顯，僅少數(shù)人在常規(guī)MRI上可出現(xiàn)異常信號，F(xiàn)LAIR表現(xiàn)為稍高信號，并可出現(xiàn)輕微的腦腫脹和占位效應(yīng)［9，10］。在高場強(qiáng)的MRI儀上，腦梗死的急性期，F(xiàn)LAIR表現(xiàn)為高信號，若FLAIR序列未顯示，提示可能為病變早期，血腦屏障未被破壞或血腦屏障破壞較輕，局部以自由水增加為主，可作為腦梗死急性期溶栓治療的一個指征;本研究中超急性期有10例(27.8%)以稍高信號為主，由于酶功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，引起細(xì)胞毒性水腫，從病理上講組織內(nèi)水分增多不明顯，但部分病例表現(xiàn)為組織內(nèi)結(jié)合水略增多，由于FLAIR不能抑制結(jié)合水，故在FLAIR上呈稍高信號。

急性期及亞急性期病灶內(nèi)呈高信號例數(shù)明顯增多，分別占同期病例總數(shù)62.5%，92.2%，因為隨病變發(fā)展，病變區(qū)腦組織向變性、壞死發(fā)展，腦組織細(xì)胞受損加重，出現(xiàn)血管源性水腫及細(xì)胞溶解使限制性彌散減少而自由彌散增多，病灶內(nèi)結(jié)合水明顯增多，F(xiàn)LAIR上表現(xiàn)為高信號或中等偏高信號，信號相對來說較均勻，顯示病變較清楚。如果亞急性期病變在FLAIR上呈稍高信號或中等偏高信號提示病變已停止發(fā)展，處于靜止階段，并開始軟化，進(jìn)入慢性期。

慢性期由于時間不同病變內(nèi)信號強(qiáng)度不同，信號強(qiáng)度由中等偏高降為稍高信號直到降為腦脊液信號、或者低信號周圍伴有中等高信號環(huán)繞。這是由于隨著腦組織缺血時間延長，缺血區(qū)逐漸液化、壞死最后形成囊性軟化灶，致使病變內(nèi)結(jié)合水轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂伤琓1值和腦脊液相似，F(xiàn)LAIR序列表現(xiàn)為低信號;但在慢性期不同時間段，由于損傷組織變性、壞死不完全或不徹底，其信號強(qiáng)度可不一致，可表現(xiàn)為稍高、中等偏高信號或高、低混雜信號。當(dāng)損傷時間較長時或后遺癥期，隨著機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)對損傷的修復(fù)，膠質(zhì)細(xì)胞開始增生，病灶表現(xiàn)為低信號周圍環(huán)繞高信號。

值得注意的是腦梗死各期是個連續(xù)的過程，其病理過程的發(fā)生發(fā)展也是持續(xù)的，同時又由于臨床干預(yù)，病變可呈現(xiàn)各種各樣的信號強(qiáng)度，做為影像科醫(yī)生應(yīng)該綜合分析患者臨床及影像資料分析信號特點來鑒別腦梗死的期齡，僅憑信號強(qiáng)度來判斷有時候不科學(xué)。

總之，在腦梗死不同時期，各種檢查序列均有其不同診斷價值，在急性期至慢性期FLAIR成像序列可以顯示病灶的動態(tài)變化，通過病灶信號強(qiáng)度的不同可以初步判斷腦梗死病灶的發(fā)病時間，及各個病灶的新舊程度的鑒別診斷具有較重要的意義，給臨床治療提供指導(dǎo)。

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