應用脛后動脈穿支皮瓣修復跟腱外露

王光軍 程宏宇 於國軍 李春江

跟腱部位血供較差，外傷后易致皮膚軟組織壞死、缺損，跟腱外露，臨床較為常見，治療較為棘手。我科自2008年7月以來先后應用脛后動脈穿支皮瓣修復12例患者跟腱外露，收到很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共12例，男8例，女4例;年齡7歲～55歲，平均19歲。致傷原因：車輪絞傷7例，重物砸傷3例，灼傷2例。皮損范圍為3 cm×2.5 cm～6 cm×5 cm，創面經清創后行脛后動脈穿支皮瓣修復術。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：在脛骨內側緣中上1/3交點至內踝與跟腱連線中點的連線，用多普勒血管探測儀探測內踝上穿支動脈，并以穿支血管為皮瓣基部向上設計皮瓣。以脛后動脈近端穿支為旋轉軸心點，該點距創面近端距離為皮瓣蒂部長度，根據皮瓣形狀及大小在小腿中下部內側設計皮瓣3 cm×2.5 cm ～6 cm ×5 cm，較創面大 1 cm［1］。

1.2.2 皮瓣切取：切開皮瓣遠端切口，在深筋膜下緊貼肌膜掀起皮瓣，切開前后緣及下緣皮瓣切口，游離并掀起皮瓣，切開蒂部皮膚，保留皮下蒂約1.5 cm，游離皮瓣蒂部，直至脛后動脈穿支點。

1.2.3 皮瓣轉移：將皮瓣經皮下隧道或明道轉移至跟腱部創面縫合固定，皮瓣下放置皮管引流，供瓣區一期縫合或移植皮片修復。

2 結果

12例患者經脛后動脈穿支皮瓣逆行修復后皮瓣一期存活，無皮瓣壞死，隨訪6～30個月，皮瓣外觀、色澤良好，皮瓣質地柔軟，外形良好，耐磨性佳，效果滿意。

3 討論

脛后動脈穿支皮瓣血供來自脛后動脈及其向內側發出的皮動脈，皮動脈平均為2～7條，其中75%為2～4條。內踝上4 cm和6.5 cm兩條皮動脈是這些血管網絡中較為粗大的穿支，它們是脛后動脈在向下行走中發出，分布于小腿中下部皮膚，管徑為(1.5±0.2)mm，有1～2伴行支靜脈，靜脈外徑粗于動脈，回流入脛后靜脈。據文獻報道，脛后動脈直接皮穿支位于小腿遠1/3處，蒂部較短，適于制備帶蒂皮瓣［2，3］。皮穿支供養的皮膚面積最大可達19 cm×13 cm;從發出點到皮膚距離為(4.0±1.3)cm。

脛后動脈穿支皮瓣部位隱蔽，供區面積大，無功能損害。該皮瓣解剖關系較恒定，血管變異少，皮瓣分離容易，可有較長的血管蒂，該皮瓣厚薄適中，外形美觀。作逆行島狀移植，主要適用于足跟、足底、足背、踝關節周圍以及小腿下段深部組織缺損的即時修復或后期修復。

小腿內側皮瓣的血供來自脛后動脈，脛后動脈在深淺兩層肌肉的肌間隙內發出多支直接皮動脈，供養小腿內側的皮膚，因此小腿內側皮瓣的血供十分豐富，皮瓣的質地薄，可切取的面積大。根據小腿皮膚缺損的部位及面積，在小腿內側設計皮瓣，順行或逆行轉移覆蓋創面。切取小腿內側皮瓣時要損傷脛后動脈，正常情況下對小腿及足的血液供應影響較小，在創傷條件下，應根據小腿及足的血液循環情況慎重選擇，如果創傷條件下，解剖脛后動脈時應避免損傷脛后神經，并注意保護脛后動脈的直接皮動脈，以免造成足的部分功能障礙或致皮瓣壞死，該手術有一定難度，相對其他術式損傷較大。該皮瓣隨著顯微外科技術的發展，臨床醫師操作技術的提高，以及超聲技術的廣泛應用，可以利用超聲技術對脛后動脈的皮膚穿支進行準確定位，利用單一脛后動脈的皮膚穿支形成帶血管蒂的皮瓣進行局部轉移，修復小腿皮膚缺損，不犧牲脛后動脈。脛后動脈穿支皮瓣是傳統小腿內側皮瓣的進一步精細化發展，手術創傷小，修復后皮瓣血供良好，但存在皮瓣可切取面積比傳統小腿內側皮瓣小，可供轉移的血管蒂比小腿內側皮瓣短，一般在10 cm左右，僅適用于局部小面積皮膚缺損。

手術注意事項：(1)術前用超聲多普勒探測皮瓣的血管情況，依據脛后動脈和皮動脈的表面投影標出皮瓣的切取范圍;(2)皮瓣的切取在深筋膜下分離，注意將深筋膜與皮瓣邊緣縫合數針，以防止皮膚與深筋膜分離而影響血供;(3)解剖至皮動脈穿深筋膜處時要特別小心，順肌肉間隙向深面分離，防止損傷血管;而以脛后動脈穿支為蒂的小腿內側皮瓣不損傷主要血管和感覺神經，解剖較為恒定，容易分離切取，供瓣區可直接縫合或植皮修復，疤痕較為隱蔽，是修復足、踝部組織缺損的理想方法。

1 Hung LK，Lao J，Ho PC.Free posterior tibial perforator flap：anatomy and a report of 6 cases.Microsurgery，1996，17：503-511.

2 Sananpanich K，Tu YK，Kraisarin J，etal.Reconstruction of limb soft-tissue defects：using pedicle perforator aps with preservation of major vessels，a report of 45 cases.Injury，2008，39：55-66.

3 Ozdemir R，Kocer U，Sahin B，etal.Examination of the skin perforators of the posterior tibial artery on the leg and the ankle region and their clinical use.Plast Reconstr Surg，2006，117：1619-1630.