聯合后內與后外側入路治療脛骨平臺后髁骨折

劉欣偉 劉志鋼 丁海生 李惠芳 郭杰 鄭雪君 宋旭

脛骨平臺后髁骨折少見，主要累及脛骨平臺的后柱，側位平片可見明顯的劈裂塌陷，CT及三維重建可見后內髁以劈裂為主，后外髁以劈裂塌陷為主，可合并腓骨頭骨折。回顧張家口市第二醫院2009年3月至2011年4月聯合后內、后外側入路治療脛骨平臺后髁骨折5例，取得滿意療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5例患者，男3例，女2例;年齡32～58歲，平均年齡43.1歲;左側3例，右側2例。外側半月板撕裂2例，合并腓骨頭骨折2例。傷后就診時間4～18 h。4例為交通傷，1例為2 m高墜落傷。均無血管、神經損傷，皮膚條件良好。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：入院后行跟骨牽引，常規化驗檢查，1周后患膝腫脹消退后手術。

1.2.2 手術方法：連續硬膜外麻醉，俯臥位。記號筆標記，從膝后橫紋平面上3 cm起，后內側縱切口沿脛骨后內側嵴，后外側切口沿腘窩中線與腓骨頭縱軸線間的平分線，內側長約10 cm，外側長約8 cm左右。先行后內側切口，依次切開，分離腓腸肌內側頭內側緣與鵝足間隙，分別向兩側牽開直達骨質，骨膜下剝離，充分顯露后內髁骨折塊，術中股骨前側下方墊薄墊，保證膝關節過伸，嘗試復位，滿意后，采用上肢直型重建鋼板，弧形預彎，先固定于干骺端，推擠復位固定平臺后內髁(多為劈裂)，并從后向前固定髁部骨塊。最后行后外側入路，于切口內尋找并游離腓總神經，橡皮條保護下適度牽向外側，向內側牽開腓腸肌外側頭，顯露出腘肌與比目魚肌間隙，在間隙近側鈍性骨膜下分離腘肌(防止損傷遠端的脛前后動脈分叉處)，于腘肌表面有膝下外側動脈通過，注意結扎，充分顯露后外側骨折，往往為劈裂合并塌陷，故常規切開后外側半月板脛骨韌帶，掀起半月板，顯露劈裂塌陷的平臺后外側髁，頂翹復位，透視滿意后，預彎橈骨遠端橫行鎖定短T板，如腓骨小頭影響復位和鋼板安放，可適度咬除［1］，留作植骨，斜向排釘固定后外側骨折，縫合修復半月板損傷。留置負壓引流，縫合包扎后內后外側切口。

1.2.3 術后處理：術后48 h移除引流，CPM持續被動膝關節功能活動，逐漸增加活動度，2周后達60度便可，術后4周達90度，術后6周患肢部分負重，直到骨折愈合后完全負重。

2 結果

5例患者傷口順利愈合，骨折全部愈合。所有患者隨訪6～24個月，平均16.5個月。根據Rasmusse評分標準［2］，依據疼痛、行走能力、膝關節活動度及關節穩定性進行療效判斷，優27～30分，良20～26分，可10～19分，差0～9分。5例患者，優3例，良2例。

3 討論

膝關節是結構最為復雜的關節，骨的正常解剖形態的恢復是膝關節穩定和無痛的基礎。由于臨床上對脛骨平臺后髁骨折缺乏足夠的認識，采用傳統前側手術入路，不僅剝離范圍廣，且暴露和操作困難，側前方置入內固定固定冠狀面骨折困難，螺釘難以垂直骨折面方向通過骨折線，難以通過加壓作用來維持穩定，在對抗關節屈曲時，對抗后髁的剪切力，難以保證［3］，易出現骨折移位，平臺高度丟失。

臨床實踐中我們發現采用聯合后內、后外側入路治療脛骨平臺后髁骨折收到了良好療效。其優點：(1)改聯合入路可更好的顯露、復位與堅強內固定，為早期功能鍛煉提供了基礎，降低了病殘率。(2)由于后內側入路有更多的軟組織覆蓋，可更好的避免軟組織并發癥。(3)聯合入路位于膝關節兩側，平面跨關節線少許，完全可避免瘢痕攣縮所致的屈曲畸形。須注意的問題：(1)采用俯臥位，術中應于膝關節前側墊薄墊，以便膝關節過伸，充分發揮其軟組織牽伸復位作用和更好的顯露觀察后髁關節面復位情況。(2)術中應仔細保護腓總神經。(3)于后外側手術入路時，一定要分清軟組織層次，盡可能不超越比目魚及區域剝離，同時向內側牽開腓腸肌外側頭時不要長時間粗暴操作，防止損傷脛前后動脈。(4)后外側髁固定鋼板采用斜向內側固定，遇到骨折累積干骺端，遠端鋼板螺孔可曠置。

總之，聯合后內側、后外側入路治療脛骨后髁骨折，具有顯露充分、復位固定確實、并發癥少、關節功能恢復良好等優點，值得臨床推廣使用。

1 禹寶慶，張春才，蘇佳燦，等.經腓骨小頭治療脛骨平臺外、后側骨折.中華創傷骨科雜志，2008，10：21-24.

2 Kataria H，Sharma N，Kanojia PK.Small wire external fixation for highenergy tibial plateau fracture.Jorthop Surg(Hong Kong)，2007，15：137-143.

3 袁翀，楊光，劉鐵民，等.關節鏡監視下復位后內側入路有限切口治療脛骨平臺內側髁劈裂骨折療效觀察.中國全科醫學，2009，12：1008-1009.