非體外循環冠脈搭橋術中緊急改體外循環下不停跳搭橋臨床觀察

趙競余

冠心病外科治療主要包括非體外循環冠脈搭橋(off-pump coronary arterybypassgrafting，OPCABG)和體外循環下冠脈搭橋(conventional coronary artery bypass grafting，CABG)。OPCABG有降低高?；颊呤中g風險和減少術后并發癥等優點［1，2］，已成為當今心臟外科搭橋的首選，但是有一部分患者在術中不得不緊急施行體外循環搶救患者生命并完成手術。2009年10月至

2011年6 月我院有200例擬定在非體外循環下行冠脈搭橋患者，有5例由于嚴重心律失常及低血壓緊急改轉體外循環(CPB)，在心臟不停跳下行CABG，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1，男50歲，體重61 kg，診斷：冠心病(左主干合并右冠病變)，廣泛前壁心肌梗死、心衰，高血壓病3級。緊急轉機原因：取乳內動脈時出現室顫，心內多次除顫不能復律，邊心內按壓邊建立CPB，在CPB下心臟多次除顫后復律，盡量在心臟跳動下完成手術。

1.1.2 病例2，男66歲75 kg，診斷：冠心病(三支病變完全閉塞，前降支開口80% ～90%狹窄，回旋支開口60% ～90%狹窄，右冠口閉塞)、陳舊性心肌梗死，高血壓病3級，糖尿病。緊急轉機原因：搬動心臟顯露靶血管即有血壓下降、心臟飽滿，CVP升高，反復3次，循環仍不穩，考慮心肌缺血嚴重，在CPB心臟不停跳下完成手術。

1.1.3 病例3，女，64歲，70 kg，診斷：冠心病(左主干病變)不穩定型心絞痛，房性早搏、高血壓3級、腦梗死后遺癥。轉機原因：阻斷前降支(LEAD)血壓下降，反復3次，循環仍不穩，建立CPB心臟不停跳下完成手術。

1.1.4 病例4，男57歲，68 kg，診斷：冠心病(左主干合并回旋支病變)，陳舊性心肌梗死、左心室舒張功能減低。轉機原因：搭右冠狀動脈遠端吻合口時出現室顫，電除顫后復律，心臟飽滿CVP升高血壓降低，改轉CPB下心臟跳動下完成手術。

1.1.5 病例5，男 49歲，75 kg，診斷：冠心病(左主干完全閉塞，前壁缺血高膽醇血癥、高血壓3級、糖尿病。轉機原因：搭冠狀動脈對角支遠端出現室顫，電復律后心臟飽滿，CVP升高，血壓低，緊急行CPB下心臟不停跳搭橋。

1.2 方法 5例患者術前持續泵入硝酸甘油0.3～0.5μg·kg-1·min-1，應用低分子肝素抗凝，鈣離子拮抗劑及β受體阻凝劑穩定血壓及心率，必要時預以鎮靜、鎮痛。術前當晚口服舒樂安定1～2 mg，術前30 min肌內注射嗎啡8～10 mg、東莨菪堿0.3 mg，入手術室預以2 mg咪達唑侖注射液2 mg靜脈滴入，局部下行撓動脈穿刺，麻醉誘導：依托咪脂20 mg、芬太尼0.8～1.5 mg、維庫溴銨10～12 mg靜脈注射。氣管插管后建立中心靜脈(右頸內靜脈)通道。麻醉維持：維庫溴銨5～6 mg/h靜推，持續泵入丙泊酚400 mg+瑞芬1 mg以10～50 ml/h。術中盡量將心率控制在60～100次/min，緊急轉流前給預3 mg/kg肝素，全血激活凝固時間(CAT)值＞500 s后開始轉流，灌注流量＞2.4 L·m-2·min-1，體溫保持在34℃以上。不阻斷升主動脈心臟不停跳的情況下，應用Genzyme血管穩定器固定目標血管，結合二氧化碳吹管裝置，先完成乳內動脈至前降支的吻合，再血管化完全閉塞的，最后血管化提供側枝循環的血管。復溫正常后，逐漸脫離體外循環。

2 結果

術中改轉體外循環的5例患者為左主干病變及分叉處病變嚴重者。1例患者術后血壓偏低，撤離體外循環有困難，加用升壓藥及血管活性藥物再次輔助循環30 min后緩慢停機，患者術后第1天有認知障礙，第2天恢復正常。其余患者脫離體外循環順利。術后心絞痛癥狀消失，無1例死亡。行超聲心動圖檢查提示：左心室收縮舒張壓功能獲得不同程度的改善。

3 討論

非體外循環冠狀動脈搭橋可避免由于體外循環導致的術后出血、肺水腫和腦出血等并發癥，患者術后恢復快，減少住院時間及患者的經濟負擔，但這一操作過程需要搬動心臟、顯露靶血管，裝置心臟冠狀動脈固定器等，使心臟工作方式改變、心臟血流方向、左右心室負荷、心臟本身的供血發生了改變。再有外科醫生壓迫心臟，更加重了氧動力學的變化。嚴重時誘發室顫，難以糾正的低血壓危及患者生命。需要緊急改轉體外循環下繼續手術。對于左主干及分叉處病變嚴重者采用OPCABG的危險性更大，術中改轉體外循環可能性也更大。體外循環心臟停跳期間主動脈阻斷和開放可造成缺血再灌注損傷，引起心肌頓抑、心律失常和內皮細胞功能障礙，甚至心肌細胞壞死。而常溫體外循環心臟不停跳CABG有持續的冠脈血流保證了心肌供血不中斷［3］，避免了缺血再灌注損傷、高鉀血癥和水分過多的弊病，縮短了體外循環時間，減輕了體外循環的不良反應［4］，對于合并右冠狀動脈狹窄病變行心臟不停跳CABG時應注意完全閉塞的血管應先再血管化，而提供側枝循環的血管必須最后被再血管化［5］。

患者術前常有焦慮、緊張，甚至有不穩定心絞痛發作，有效的治療有適當鎮靜、鎮痛，持續應用擴張冠狀動脈藥物及低分子肝素、鈣離子拮抗劑及β受體阻滯合理應用，避免情緒波動，減少不良刺激。麻醉誘導及維持用藥以對心肌抑制小為原則。誘導時選用依托咪酯為主的鎮靜劑，對患者的血流動力學影響?。?］。麻醉維持用丙泊酚和瑞芬太尼持續泵入，既能提供良好的麻醉深度，術后又能早蘇醒、早拔管，符合心臟手術“快車道”的麻醉原則［7］。

左主干及分叉處病變嚴重患者改轉CPB機率多，嚴格手術指征，麻醉醫生仔細觀察與術中醫生密切配合及早發現妥善處理意外，在體外循環不停跳下行CABG仍可以為此類患者取得良好的治療［8，9］。

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