糖尿病腎病維持性血液透析中低血壓的影響因素

吳會金 張 春玲 吳會香

糖尿病腎病是導致終末期腎病血液透析的主要原因，低血壓是血液透析中一種常見的急性并發癥，其發病率可達20%～50%。糖尿病腎病患者較非糖尿病腎病患者發生透析中低血壓的頻率更高［1］。本研究分析了糖尿病腎病患者維持性血液透析中不同的超濾量，Alb對透析中低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇秦皇島市骨科醫院2009年10至12月規律血液透析的穩定的糖尿病腎病患者79例，年齡35～65歲，平均年齡(52±8)歲，透析齡6～96個月，平均透析齡(50±12)月。入選標準:(1)每周規律透析3次，每次4 h;(2)3個月內血紅蛋白(hemoglobin，Hb)穩定在≥8.5 g/L;(3)透析前收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓≥60 mm Hg;(4)Alb≥30 g/L者62例，Alb＜30 g/L者17例;(5)無心律失常及嚴重瓣膜病變，NYHA心功能分級≤Ⅱ級;(6)每次透析均能達到干體重。

1.2 方法

1.2.1 透析處方:79例穩定的糖尿病腎病維持性血液透析患者，均使用碳酸氫鹽透析液(Na+140 mmol/L，K+2 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L)，透析液溫度固定為 36.5℃，透析液流量為500 ml/min，血流量為200 ml/min，透析機為日機裝DBB-27，所有患者均采用合成膜透析器，超濾量根據患者當日透析前體質量與干體質量之差計算。

1.2.2 檢測方法:均使用Fresenius血壓監測儀監測所有患者的血壓變化，分別于透析前及透析中進行血壓監測，透析中每隔1 h監測1次血壓變化，，每次測量2次并取其平均值，所有患者均測量同側上臂血壓。如有病情變化及時進行監測，達到低血壓標準提前結束本例次的觀察。

1.2.3 低血壓判斷標準:透析中收縮壓≤90 mm Hg或收縮壓較透析前降低≥30 mm Hg作為結束本例次的觀察指標［2］。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 79例糖尿病腎病維持性血液透析患者中，共透析2 620例次，透析中發生低血壓646例次，低血壓發生率24.65%。

2.2 超濾量變化對血壓的影響 對Alb≥30 g/L的透析患者，按超濾量＞干體質量5%與超濾量≤干體質量5%分為2觀察組。超濾量＞干體質量5%觀察組透析670例次，發生低血壓188例次，低血壓發生率為28.06%;超濾量≤干體質量5%觀察組透析661例次，發生低血壓145例次，低血壓發生率21.93%，2 組比較差異有統計學意義(χ2=6.65，P ＜0.01)。

2.3 Alb的變化對血壓的影響 對超濾量≤干體質量5%的血液透析患者按Alb≥30 g/L與Alb＜30 g/L分為2個觀察組，前者透析661例次，發生低血壓145例次，低血壓發生率21.93%;后者透析628例次，發生低血壓168例次，低血壓發生率26.75%，2 組比較差異有統計學意義(χ2=4.06，P ＜0.05)。

3 討論

低血壓是血液透析中最常見的并發癥之一，常規的血液透析中其發生率為10%～40%，其原因包括血容量不足，自主神經病變，血漿滲透壓下降，營養不良等因素。糖尿病腎病患者多數合并自主神經病變，導致血管對加壓刺激的反應下降，當血容量下降時，不能有效引起靜脈及小動脈的收縮效應，不能使腎上腺髓質分泌更多的腎上腺與去甲腎上腺素，不易維持血壓［3］。糖尿病腎病患者由于血管功能調節差，對滲透壓下降的應變能力差，當超濾量＞干體質量5%，影響了自身血管內血漿的再充盈而帶來血流動力學的波動并出現低血壓。事實上，超濾本身即可直接導致低血壓的發生，因此準確評估透析患者干體質量，加強低鹽優質低蛋白飲食的宣教，限制其透析前后血容量波動范圍在最小范圍，限制水鈉攝入量，使透析間期體重增長小于干體重的5%很重要。糖尿病腎病患者于血液透析前長期食欲減退，大量白蛋白尿及血液透析后營養液的丟失易造成營養不良，Alb降低，血漿滲透壓下降，影響透析中血管內血漿的再充盈，造成血流動力學不穩定，成為血液透析中發生低血壓的高危人群。本組研究中低血壓發生率為24.65%，提醒我們在血液透析中需嚴格控制超濾量，提高Alb。Alb是反映血液透析患者體內蛋白質儲藏最主要、最常用的生化參數，是臨床上常用的評價營養狀況的指標［4］。有研究顯示，低蛋白血癥是血液透析患者死亡的獨立因子，因此及時糾正血液透析患者營養不良是降低低血壓發生率和提高糖尿病腎病血液透析患者存活率的關鍵因子。

綜上所述，本研究發現，超濾量和Alb是影響糖尿病腎病患者血液透析中低血壓發生的主要因素，超濾量控制在≤干體質量5%，Alb≥30 g/L，能減少血液透析中低血壓的發生，提高血液透析病人的耐受性，提高生存質量。

1 Locatelli F，Pozzoni P，Del Vecchio L.Renal replacement therapy in patients with diabetes and end-stage renal disease.J Am Soc Nephrol，2004，15 Suppl 1:s25-29.

2 Oliver MJ，Edwards LJ，Churchill DN.Impact of sodium and ultrafiltration profiling on hemodialysis-related symptoms.J Am soc Nephrol，2001，12:151-156.

3 王梅.糖尿病腎病終末期腎衰竭.見:王海燕主編.腎衰竭.第1版.上海:科學技術出版社，2003.79-81.

4 劉惠蘭.透析患者營養管理.見:王質剛.血液凈化學.第2版.北京:科學技術出版社，2003.136-137.