小兒先心病導管麻醉體會

呂淞，王濤

（海南省農墾總醫院麻醉科，?？诤Ｄ?70311）

·經驗交流·

小兒先心病導管麻醉體會

呂淞，王濤

（海南省農墾總醫院麻醉科，?？诤Ｄ?70311）

目的介紹小兒先天性心臟病(先心病)患兒導管室內的麻醉體會。方法50例ASAⅠ～Ⅲ級的先心病患兒靜注硫酸阿托品0.02 mg/kg、鹽酸氯胺酮2 mg/kg做基礎麻醉，入室后肌注鹽酸氯胺酮6 mg/kg，靜脈追加咪達唑侖0.1 mg/kg，鹽酸氯胺酮1 mg/kg，并予面罩吸氧。術后入住麻醉蘇醒室觀察至患兒完全清醒。結果患兒血流動力學正常，能很好的耐受手術。誘導蘇醒平順，所有患兒無麻醉并發癥發生。結論氯胺酮是安全、有效、經濟的麻醉選擇。麻醉處理關鍵在于熟悉病理生理，減少呼吸抑制的發生。

小兒先心病；介入；氯胺酮；咪達唑侖

近年來，隨著介入材料逐步改進，先天性心臟病介入手術已在國內廣泛開展，并取得良好效果，此類手術創傷小，無疤痕，無體外循環。為了明確診斷，判斷能否手術，確定手術方式，一些復雜先天性心臟病的患兒需要進行心導管檢查。這些都需要在導管室內完成，雖屬微創手術，但由于患兒不能主動配合手術，需要進行全麻，且需在手術室外施行麻醉，麻醉方面仍有其一定的特殊性?，F將我院2010年3月至2012年6月50例小兒先天性心臟病導管介入術麻醉處理報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇接導管室內麻醉患兒50例，男性28例，女性22例，年齡1～9歲，平均(4.7±2.3)歲，體重6～31 kg，平均(17±6.8)kg。病種包括繼發孔型房間隔缺損15例，動脈導管未閉15例，肺動脈瓣狹窄2例，心導管檢查術18例。術前均經超聲心動圖診斷明確，術中采用B超觀察封堵后的療效。

1.2 麻醉方法術前禁食4～6 h，禁水2 h。術前患兒均在父母陪伴下在病房開放靜脈，留置套管針肝素帽封閉。采用氯胺酮靜脈全麻。在導管室外，氯胺酮2 mg/kg+咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg靜注做基礎麻醉，入睡后抱患兒至準備室，鼻導管吸氧，監護心電、血氧飽和度、無創血壓。給患兒靜滴適量5%葡萄糖氯化鈉溶液。按手術要求，房間隔缺損，行左股靜脈穿刺，其他手術行右股動脈和或股靜脈穿刺，置入留置針，肝素帽封閉。轉入導管室前，氯胺酮1 mg/kg加深麻醉，入室后，面罩密閉吸氧，監護心電、血氧飽和度。動脈血壓由置入殼管后直接測壓。肌注氯胺酮6 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg操作前，氯胺酮1 mg/kg+咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg靜脈注射加深麻醉。如手術時間過長，間斷靜脈追加氯胺酮1 mg/kg。術畢均在恢復室加壓包扎止血。

2 結果

在準備間停留時間為20～40 min，導管室內時間為45～120 min。50例患兒在氯胺酮麻醉下完成手術，術中氯胺酮總量為(6±0.93)mg/(kg·h)。其中2例肺動脈閉鎖，在面罩吸氧下75%血氧，改為鼻導管后血氧上升到85%。1例法樂氏四聯癥患兒入室前哭鬧，入室后出現缺氧發作，給去氧腎上腺素處理后好轉。所有患兒均在恢復室內加壓包扎止血，未見躁動影響加壓止血，未見氣道梗阻呼吸困難。手術結束至清醒時間為(1.5±0.5)h。

3 討論

小兒介入先心病封堵術損傷小，住院時間短，為先心病患兒及家長所接受，成為治療簡單先天性心臟病的首選和常用方法，此類手術要求平穩、舒適、安全。而復雜先心病血流動力學復雜，手術對診斷的要求高，導管造影術是指導外科手術的金標準。導管室內麻醉醫師必須了解心導管介入的操作步驟和可能帶來的血流動力學紊亂，對因麻醉和心腔內操作引起的并發癥要做出迅速反應，故麻醉前準備同全麻[1]，并做好隨時開胸手術的準備[2]。

為避免產生酸中毒及低血糖，參照2009年指南讓患兒術前禁食4 h、禁水2 h?；純旱目摁[不但導致分泌物增多，應激反應增強，法樂氏四聯癥的患兒還會誘發缺氧發作，所以我們采用在病房患兒有父母陪伴時先預留套管針，在入準備間前，由父母陪伴，快速靜脈給入氯胺酮，此時劑量要足夠大才能避免患兒哭鬧。對血流動力學復雜藥物進入體循環速度較慢的患兒，推注速度要快，所以我們選用2 mg/kg的氯胺酮[3]。應用阿托品抑制分泌物，我們同樣采用靜脈給藥和肌注給藥聯合的方式。應用阿托品還有加快心率的作用。因為小兒的心室容積相對小，心輸出量以心率調節為主。此做法可以更好的維持血流動力學的穩定。導管室內的麻醉方法很多[3-6]，也有不少對氯胺酮麻醉不良反應的報道[7]。但是導管室內麻醉的選擇，多數是以氯胺酮為主藥[8-9]。

導管室內的呼吸管理相對困難，除了維持適當的麻醉深度外，為了避免鼻導管吸氧造成的吸入氧濃度相對較低，我們采用加壓面罩聯合萬向接頭簡易呼吸球囊給氧，以膠布固定在面部的辦法。膠布固定，改善了四頭帶固定、貼合不牢及下頜骨回縮引起氣道狹窄。對B超檢查懷疑肺動脈閉鎖的患兒，為避免高濃度氧誘發動脈導管收縮引起的肺血減少，采用鼻導管吸氧。氯胺酮是安全、有效、經濟的麻醉選擇。麻醉處理關鍵在于熟悉病理生理，減少呼吸抑制的發生。

[1]胡小琴.心血管麻醉及體外循環[M].北京:人民衛生出版社, 1997:600-601.

[2]Hickey PR,Wessel DL,Streitz SL,et al.Transcatheter closure of atrial septal defects:hemodynamic complications and anesthetic management[J].Anesth Analg,1992,74(1):44-50.

[3]岳云,于布為,姚尚龍.卡普蘭心臟麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2008:155-156.

[4]張炳東,秦科,涂杰,等.瑞芬太尼復合異丙酚麻醉用于小兒先天性心臟病封堵術的臨床觀察[J].廣西醫學,2006,28(8): 1175-1177.

[5]夏敏.七氟醚吸入復合丙泊酚靶控輸注用于房間隔缺損封堵術[J].長江大學學報(自然科學版):醫學卷,2009,6(4):49-50.

[6]李秋霞,卿恩明,薛富善.氯胺酮復合異丙酚麻醉用于先天性心臟病介入術85例[J].實用兒科臨床雜志,2010,9:687-688.

[7]胡利國,方才.氯胺酮不良反應國內資料回顧性分析[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(11):935-936.

[8]張志軍,王劍輝,王云,等.先天性肺動脈閉鎖小兒心導管及心室造影術的麻醉處理[J].中國心血管病研究雜志,2007,5(4):284-285.

[9]姚光,甘務瓊.125例小兒先天性心臟病介入封堵術的麻醉處理分析[J].醫學理論與實踐,2010,23(4):404-406.

Anesthesia of children with congenital heart diseases in intervention clinic.

LV Song，WANG Tao.Department of Anesthesia,Hainan Provincial Nongken Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo introduce our experience in intervention clinic anesthesia of children with congenital heart diseases.MethodsFifty ASAⅠ～Ⅲchildren undergoing interventional therapy were selected.Children were injected with atropine sulfate(0.02 mg/kg)and ketamine(2 mg/kg)for anesthesia induction.When patients were in intervention clinic,ketamine(6～8 mg/kg)were given intromascularly for maintainence.During the procedure,ketamine(1～2 mg/kg)and midazolam(0.1 mg/kg)were given to deepen anesthesia,with oxygen inhalated by mask.ResultsChildren were able to meet the surgical anesthesia,with the quick induction and wake up and no obvious side effects and complications.ConclusionKetamine anesthesia,in children with congenital heart disease in the interventional treatment was safty.It is important for the anesthesiologists to be familiar with the pathophysiology of heart diseases,supply sufficiant oxygen,keep airway open,and unobstructed.

Congenital heart disease;Interventional treatment;Ketamine;Midazolam

R725.4

A

1003—6350(2013)01—0100—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0046

2012-06-19)

呂淞。E-mail：lssjk1@126.com