腦血腫形態學改變與術后繼發性腦出血的關系

黃志研，周金良，黃建群，何靈生，江勇，陳向榮

（東莞市鳳崗人民醫院外二科，廣東東莞523690）

·臨床經驗·

腦血腫形態學改變與術后繼發性腦出血的關系

黃志研，周金良，黃建群，何靈生，江勇，陳向榮

（東莞市鳳崗人民醫院外二科，廣東東莞523690）

目的探討高血壓性腦出血血腫形態學改變與血腫鉆孔引流術后繼發性腦出血之間的關系。方法回顧性分析我科2006年2月至2010年8月收治的診斷為高血壓性腦出血的42例患者的臨床資料，依據血腫形態學改變將所有病例分為A組25例（血腫形態規則）及B組（血腫形態不規則）17例，比較兩組患者血腫鉆孔引流術后繼發性腦出血病例的分布差異。結果A組患者術后繼發性出血4例，B組患者術后繼發性出血8例，差異具有統計學意義（P=0.041＜0.05），提示B組患者更易發生術后繼發性出血事件。結論高血壓性腦出血患者血腫形態學改變與血腫鉆孔引流術后繼發性腦出血密切相關，血腫形態不規則的患者似乎更易發生術后繼發性出血事件。

高血壓性腦出血；血腫形態；繼發性腦出血；血腫鉆孔引流術

高血壓性腦出血是神經科常見的病種之一，具有較高的致死、致殘率[1-2]，有效的治療對于改善該類患者的預后具有重要意義。其中，血腫鉆孔引流術是針對該類患者的一種常用的治療手段，具有費用低、創傷小的優點，但該術式為非血腫直視下手術，對出血責任動脈缺乏處理能力，存在一定的術后繼發性腦出血的發生率，可對病情的康復造成不良影響。因此，術前通過評估術后繼發性腦出血事件的發生風險，進而制定合理的臨床干預措施對于降低或避免繼發性出血事件的發生具有重要意義，但目前針對該事件的風險預測因子尚未確立。本研究針對這種情況，試圖明確腦血腫形態學改變與術后繼發性腦出血事件的具體關系，進而為篩選相關危險因子提供實驗支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我科2006年2月至2010年8月收治的診斷為高血壓性腦出血的42例患者的臨床資料，所有病例均有高血壓病史，發病時合并血壓增高，且除高血壓外無顱外伴隨疾病。依據CT掃描所得血腫形態學改變將研究對象分為A、B兩組，其中，A組患者血腫形態規則，邊緣光滑、圓鈍，密度均勻，B組患者血腫形態規則，呈分葉狀，密度不均勻。A組25例，男性14例，女性11例；年齡42～63歲，平均(47.3±1.3)歲；入院血壓為140/90～149/99 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)7例，150/100～159/109 mmHg 8例，大于160/110 mmHg 10例；丘腦出血4例，尾狀核出血9例，內囊出血6例，外囊出血6例。B組17例，男性9例，女性8例；年齡45～67歲，平均(46.6±1.5)歲；入院血壓140/90～149/99 mmHg 5例，150/100～159/109 mmHg 6例，大于160/110 mmHg 6例；丘腦出血2例，尾狀核出血7例，內囊出血5例，外囊出血3例；兩組病例年齡、性別、入院初始血壓及出血部位之構成差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法依據CT影像學信息對腦血腫進行定位，隨后局麻下行顱骨鉆孔腦內血腫置管引流術，術后復查CT，有繼發性腦出血者若血腫量達到開顱手術指征即給予開顱手術治療，對于無繼發性腦出血患者予5 000～10 000單位尿激酶行局部血塊溶解治療。所有病例術后均將血壓控制在正常范圍，同時予以脫水、止血、抗感染、預防應激性潰瘍及對癥支持治療等。

1.3 統計學方法數據處理采用SPSS11.5統計分析軟件，分類資料采用卡方檢驗、Fisher確切概率法及秩和檢驗進行統計分析，計數資料采用t檢驗進行統計分析。

2 結果

A組患者術后繼發性出血4例，B組患者術后繼發性出血8例，兩組患者術后繼發性腦出血事件發生率差異具有統計學意義(Fisher確切概率法P= 0.041＜0.05)，提示血腫形態不規則的患者更易發生術后繼發性出血事件。

3 討論

本研究結果顯示高血壓腦出血血腫形態與術后繼發性腦出血的關系密切，其中，血腫形態不規則的患者似乎更易發生繼發性腦出血事件。究其機制，筆者分析如下：

3.1 血腫不規則患者可能提示其出血病因復雜我們在術后繼發性腦出血患者開顱手術中觀察到，出血責任血管往往并非單根動脈，常見為多根小動脈破裂出血，且術中止血過程中發現出血常常是此起彼伏，上述特點與CT表現上的分葉狀及密度不均相符，因此，相對于單根動脈出血而言，多根動脈破裂出血造成的腦血腫其穩定性更低，術后繼發性出血的概率增加。

3.2 血腫不規則患者可能存在某種伴隨病因

3.2.1 血管淀粉樣變我們認為，血管淀粉樣變是一種值得懷疑的情況，Biffi等[3]調查結果顯示，血管淀粉樣變是復發性腦出血的主要原因，而有研究則進一步指出[4]，分葉狀或不規則出血是血管淀粉樣變的主要特征。以上描述與本研究的發現具有一定的相似性，事實上，我們在手術過程中亦發現，部分繼發性腦出血患者止血較為困難，出血廣泛，缺少明確責任血管，該類患者年齡普遍較大，此點與血管淀粉樣變的病變特點相吻合[5]，進一步支持上述猜想，遺憾的是我們的調查并無相應的病理資料支持，這將是后續研究的關注重點。

3.2.2 顱內動靜脈畸形顱內動靜脈畸形多發生于年輕患者，出血多位于腦葉，但亦有報道[6]指出，年老且基底節區出血的部分患者的出血病因卻為動靜脈畸形，因此，筆者認為，對于診斷高血壓腦出血的術后出現繼發性腦出血的患者，有理由懷疑是否同時伴隨動靜脈畸形，但本組所有病例均未作數字減影血管造影(DSA)、磁共振(MR)或螺旋CT血管成像(CTA)檢查，無客觀證據支持上述猜想。

總之，高血壓性腦出血患者血腫形態學改變與血腫鉆孔引流術后繼發性腦出血密切相關，血腫形態不規則的患者似乎更易發生術后繼發性出血事件。而對于該類患者，術前實施DSA、MR或CTA檢查，排除上述顱內復雜情況后再行手術治療可能是避免或降低術后繼發性腦出血事件發生率的一種較好的應對策略。

[1]Káposzta Z,Rácz K.Hypertension and its therapy in the acute phase of stroke[J].Ideggyogy Sz,2009,62(5-6):164-167.

[2]Rincon F,Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:getting ready for effective treatments[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):59-64.

[3]Biffi A,Halpin A,Towfighi A,et al.Aspirin and recurrent intracerebral hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy[J].Neurology, 2010,75(8):693-698.

[4]Pezzini A,Padovani A.Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhages[J].Neurol Sci,2008,29(Suppl 2):260-263.

[5]王成義,楊金榮,榮陽,等.再發腦出血的臨床特征與病因分析[J].中國醫藥導報,2006,3(24):82-83.

[6]陳曉東,曹作為,金虎,等.疑為“高血壓性基底節區腦出血”的腦動靜脈畸形[J].海南醫學,2006,17(1):109-111.

Relationship between the morphological changes of hypertensive cerebral hemorrhage and the secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.

HUANG Zhi-yan,ZHOU Jin-liang,HUANG Jian-qun,HE Ling-sheng,JIANG Yong,CHEN Xiang-rong.The Second Department of Surgery,Fenggang People's Hospital of Dongguan City,Dongguan 523690,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the relationship between the morphological changes of hypertensive cerebral hemorrhage and the secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.MethodsThe clinical data of 42 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our department from Feb.2006 to Aug.2010 was retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to the hematoma morphology:group A (n=25,with regular morphology of hematoma)and group B(n=17,with irregular shape of hematoma).Distribution of patients with secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma was compared between the two groups.ResultsFour patients in group A and 8 patients in group B were found with secondary cerebral hemorrhage.The distribution of patients with secondary cerebral hemorrhage showed statistically significant difference between the two groups(Fisher's exact probability,P=0.041＜0.05),Patients in group B were prone to have secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.ConclusionThere were close relationships between the morphological changes of hypertensive cerebral hemorrhage and the secondary cerebral hemorrhage after drainage and trepanation of hematoma.Patients with irregular shape of hematoma are prone to suffer secondary cerebral hemorrhage.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Hematoma shape;Hypertensive ventricular hemorrhage;Secondary cerebral hemorrhage;Drainage and trepanation of hematoma

R734.34

A

1003—6350(2013)01—0073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0032

2012-06-14)

黃志研。E-mail：yan7122@126.com