內鏡下多次放置內支架治療食管賁門癌反復狹窄梗阻的臨床意義

趙光榮，趙蓓

（張家界市人民醫院消化內鏡室，湖南張家界427000）

·臨床經驗·

內鏡下多次放置內支架治療食管賁門癌反復狹窄梗阻的臨床意義

趙光榮，趙蓓

（張家界市人民醫院消化內鏡室，湖南張家界427000）

目的探討經胃鏡直視下反復放置內支架治療食管賁門癌反復狹窄的臨床意義。方法對18例因食管賁門癌狹窄放置內支架隨訪期間再發狹窄梗阻的患者進行內鏡下再次和多次放置內支架以解除梗阻、恢復經口進食，在改善生活質量、延長生存期等方面進行評價。結果所有病例均獲成功，達到了解除梗阻、恢復經口進食、改善生活質量的目的，再次或多次放置內支架術后平均生存期為（5±0.5）個月。結論對于已經放置內支架術后再發狹窄梗阻患者，根據需要再次及多次在內鏡下放置內支架，可以明顯改善患者生活質量。

食管賁門癌；內支架；胃鏡；治療

晚期食管賁門癌患者常常因為食管賁門管腔狹窄梗阻而出現進食困難，嚴重影響生活質量，而此類患者往往已經錯失手術根治機會。我院自2006年6月至2012年6月共計經內鏡放置內支架治療食管賁門癌惡性狹窄89例，其中二次及以上放置內支架者18例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18例中男15例，女3例，年齡58～84歲，平均(71±3.6)歲。整個病程6～8個月，平均(7±0.4)個月。所有病例均經胃鏡并病理確診，其中鱗癌15例（15/18，83.33%，其中低分化4例，中分化5例，高分化6例），腺癌3例（3/18，16.67%）。食管上中段癌15例(15/18，83.33%)，下段及賁門癌3例(3/18，16.67%)。所有病例均錯失外科手術根治機會，其中轉移者3例（3/18，16.67%），病變長度大于6.0 cm者5例（5/18，27.78%），年齡大于65歲者10例（10/18，55.56%），同時出現上述兩種及以上情況影響手術者12例（12/18，66.67%）。所有病例均在確診后放置內支架解決進食問題，然后根據患者及家屬選擇實施放射治療或化療等。初次放置抗返流支架3例，其余均為普通帶膜網格狀內支架。所有病例均在上述治療后又出現了吞咽進食困難，又經胃鏡檢查確診為管腔再狹窄梗阻。自初次放置內支架到再發進食困難時間為3～6個月，平均（4±0.6）個月。

1.2 治療方法經過風險評估并完全告知后，在患方完全知情同意前提下，實施二次及以上放置內支架。其中，二次放置者14例（14/18，77.78%），放置三次者4例（4/18，22.22%）；二次及以上放置者在放置內支架前實施射頻疏通狹窄管道者5例。

2 結果

所有病例均經胃鏡直視下成功放置內支架，多次放置內支架后恢復進食，生活質量明顯改善，均未發生術中并發癥；放置內支架術前利用射頻疏通食管狹窄管道者，均是每間隔3～7 d需要疏通1次，而且每次射頻后24～48 h內需要禁食，在反復射頻3～5次后最終還是選擇了疏通后當即放置內支架；術后出現疼痛者10例(10/18，83.33%)，其余患者均無特殊與支架相關的不適；繼續存活時間為2～8個月，平均(5±0.5)個月。術后患者除口服鎮痛藥物及適當加強營養外，均未采取其他治療，后因衰竭死亡者6例(6/18，33.33%)，并發肺部感染死亡者12例(12/18，66.67%)。

3 討論

無論是初治病例還是再發病例，只要錯失手術根治機會，就都會面臨再次狹窄梗阻而再次影響進食，再次手術肯定不行，可供選擇的方法只有多次放置內支架再通、胃造瘺植管和全靜脈營養。全靜脈營養對于普通患者來說，除了經濟負擔以外，靜脈注射的難度等都是需要面對的問題。胃造瘺的確是很好的方法，手術難度并不高，但是患者往往因為不能滿足口味以及經口進食的欲望而難以接受。所以，保證管道暢通和經口進食仍然是醫患雙方追求的目標。

二次及以上多處放置內支架的風險幾乎與初次放置內支架一樣或有所增加。已有研究[1-4]表明，高齡并非內鏡下一次或多處放置內支架手術的絕對禁忌證，放置的具體方法是可以在放射介入下、內鏡直視下或者放射和內鏡聯合介入下均具有很高的成功率。再次放置內支架需要考慮的因素仍然是是否能夠確保管道暢通，又不至于出現新的諸如咽喉不適、食物返流等問題。支架越接近咽喉，越是容易引起咽喉不適，甚至會帶來很大痛苦而影響生活質量；而食管下段及賁門的問題，往往會有食物返流，初次放置抗返流支架以及保持餐后頭高體位可以防治返流，但是再次放置內支架是否能夠保留抗返流功能，也值得我們考慮。

本組對于食管中上段狹窄梗阻，再次放置內支架的原則是確保支架上端不超過距門齒18 cm；本組3例食管下段及賁門狹窄梗阻者，初次放置時均采用了抗返流支架，再次發生狹窄梗阻部位在原有支架以上，我們在反復參考影像資料的前提下，在實施擴張時做到了盡可能不損傷原有支架活瓣，而在再次放置支架時也做到了盡可能將支架下端放置在原有支架活瓣以上又十分接近活瓣，這樣就確保了狹窄梗阻段管腔的暢通，也保證了活瓣繼續發揮抗返流功能。值得注意的是，放療后形成潰瘍的食管管壁薄而脆、缺乏彈性，極易在支架膨脹時發生穿孔，應提醒大家注意。

關于放置內支架后再發狹窄的原理，有研究[5]認為是放置支架后組織受到刺激后的增生，會出現支架上下端的組織增生，所以大多認為單次放置支架的遠期效果難以肯定[6]，而對于再發狹窄的處理，徐建玉等[7]嘗試了反復射頻和放置內支架的比較，認為療效相當，但從效-價分析認為射頻優于再次放置內支架。本組結果表明，再次放置內支架能夠在患者繼續存活期間保障上消化道管道暢通，從而為患者經口進食提供了條件，大大的改善了生活質量。本組雖未進行效-價分析，但從患者費用比較，多次射頻治療的費用應該超出了國產內支架的費用，同時又增加了因為射頻治療誘發穿孔和出血的風險、射頻治療后的一段時間無法進食等不良后果，同樣加重了患者的痛苦。有報道[8]利用無痛胃鏡下放置內支架治療食管賁門癌性狹窄者，說明無痛苦技術可以在放置內支架內鏡手術中應用，本組全部均未采用無痛苦技術而獲得成功，大多能夠耐受而無需麻醉；反而由于此類患者體質弱，麻醉風險相對更大和難以掌控，極易因此而出現新的麻煩，我們認為并不一定是所有人均需采用麻醉技術，能夠不采用麻醉最好。

雖然本組所有病例均獲得成功，達到了改善患者生活質量、減輕痛苦和延長生存期的作用，但是，本組樣本較少，是否可以在所有放置內支架后再狹窄患者中作為常規推廣，尚需進一步的觀察和對照研究。

對于已經放置內支架術后再發狹窄梗阻患者，根據需要再次及多次在內鏡下放置內支架，可以明顯改善患者生活質量。

[1]劉建芬,馬嵐,王鐵武,等.不同方法放置食管支架治療食管及賁門惡性狹窄的診治體會[J].寧夏醫學雜志,2009,31(3):262-263.

[2]潘元海,薛萌華.食管支架治療80歲以上老人食管惡性狹窄9例報告[J].現代消化與介入診療,2009,14(1):54-55.

[3]張輔賢,梅舉,李國慶,等.食管支架置入術在老年食管癌患者中的應用[J].上海交通大學學報(醫學版),2009,3(1):19-20.

[4]徐偉峰,董玉琦,王新蓮,等.食管支架置入術治療晚期食管賁門癌[J].基層醫學論壇,2010,14(3):225.

[5]宛新建,李兆申,許國銘,等.食管支架術后再狹窄組織中表皮生長因子及其受體的表達分析[J].中華消化內鏡雜志,2003,20(2): 91-94.

[6]嚴正平,張紅,陳俊,等.食管支架治療食管狹窄遠期療效觀察[J].海南醫學,2006,17(3):79-80.

[7]徐建玉,陳擁軍,龍曉奇.兩種方法在治療食管支架置入術后再狹窄的效-價分析[J].中國內鏡雜志,2007,13(2):200-202.

[8]彭丹輝,黎陽.無痛內鏡下食管擴張術與食管支架置入術的臨床觀察[J].海南醫學,2009,20(12):85-87.

R735.1

B

1003—6350(2013)01—0071—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0031

2012-06-24）

趙光榮。E-mail：laozhao139@126.com