王 瑩,孫麗丹,劉 穎,王守梅,李 佳
(佳木斯大學附屬第一醫院普外三科,黑龍江 佳木斯154003)
腸套疊是指一段腸管套入到相鄰的腸管腔內,是引起嬰幼兒急性腸梗阻的最常見原因,高發年齡在4~10個月,臨床表現為陣發性哭鬧,嘔吐、伴有暗紅色果醬樣便,腹部可觸及臘腸樣包塊,病情加重可出現腸壞死腸穿孔危及生命,故需要急診處置。臨床常用的處理方法為X線下空氣灌腸復位小兒腸套疊,但該方法不同程度導致患兒及醫護人員遭受X線的輻射,我科自2003年6月開展B超監視下水壓灌腸復位治療小兒腸套疊以來共收治231例,效果滿意,現報道如下。
本組患者231例,其中男162例,女69例,平均年齡9.4個月,發病至就診平均時間23.8h。231例患兒中均出現陣發性哭鬧,嘔吐、暗紅色果醬樣便,腹部包塊為204例,均無腹膜炎及腸穿孔的并發癥。符合腸套疊的非手術治療的標準。
水壓灌腸前給予肌肉注射阿托品及非那根或10%水合氯醛0.3~0.5mL/kg保留灌腸,以緩解腸管痙攣及鎮靜,患兒安靜入睡后將其放于治療床上,B超檢查見到腹部橫切面有“同心圓征”或“靶環征”,縱切面有“假腎征”或“套筒征”,即可確診。首先用液體石蠟潤滑導尿管及肛門,再將16號Foley氏導尿管插入肛門約5~8cm,氣囊內注水20~30mL,向外牽拉時以導尿管不脫出為準,從而防止加壓時鹽水流出肛門。導尿管另一端接壓力灌腸器,我院采用的是水壓灌腸器(此機器優點可以有穩定的壓力,監測及時方便,減少因水壓過高過快出現腸穿孔的危險),灌腸器內注入40℃生理鹽水800~100mL,在超聲監視下首先壓力控制在6~8kPa,將溫鹽水勻速注入腸腔內,在超聲熒光屏下可見隨著液體流入腸腔,腸腔內壓力增加,“同心圓征”或“靶環征”逐漸退向回盲部最后消失,回盲瓣呈“蟹鉗征”復位成功。對一些難復位的患兒可增加壓力至12kPa,并在腹部給予壓力按摩,如仍無法復位可先放水休息再重復灌腸。灌腸時需要密切觀察
患兒的腹部體征,如出現并發癥及時搶救,改行手術治療。水壓灌腸復位成功后,給予口服炭末觀察患兒排便情況,如果復位成功一般4~12h左右患兒糞便中可見黑色炭末。
首次超聲下水壓灌腸復位治療成功214例,2次及2次以上超聲下水壓灌腸治療成功9例,成功率為96.53%且無并發癥,水壓灌腸復位治療失敗8例,改行手術治療,術中見腸套疊類型均為回回結型腸套疊行手法復位成功。
3.1.1 心理評估:首先對患兒家屬的心理進行評估,往往家屬就診時,心情急躁,焦慮不安,急于就醫治療,這時要耐心向患兒家屬講解病情、治療的方法及可能出現的并發癥,從而樹立患兒家長的信心并積極配合治療和護理。
3.1.2 用藥護理:建立靜脈通路,給予靜脈留置針。遵醫囑給予鎮靜及解痙藥物,告知家屬輕拍患兒誘其入睡,避免聲光刺激患兒,使其充分鎮靜制動,鎮靜后嚴密觀察患兒呼吸情況,頭偏向一側,防止誤吸。
3.1.3 物品準備:備好16號Foley導尿管,溫生理鹽水800~1000mL,水壓灌腸器、石蠟油、一次性手套、小兒監護儀、一次性使用巾單等。
保持室內溫度26~28℃,灌腸用生理鹽水溫度應在40℃左右,患兒平臥位后,頭偏向一側,防止因嘔吐導致誤吸。將中單放于患兒臀下,注意保護患兒肛門,插入導尿管前用石蠟油潤滑肛門,并用手指按摩肛緣至肛門括約肌松弛,以免損傷肛門。灌腸水壓從6kPa開始緩慢增高,以保證注水速度均勻。密切觀察生命體征、注意觀察患兒的心率、血氧飽和度、呼吸及腹部體征。
①生命指征監測:監護儀記錄患兒呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化,如有異常及時匯報醫生給予處置。
②病情觀察:水壓灌腸復位成功后患兒精神狀態好轉,腹部觸及不到包塊,陣發性哭鬧消失,可安靜入睡。給予口服炭末4~12h后,黑色炭末隨大便排出。
③飲食護理:確定患兒腸道功能恢復后,先給予少量溫開水,半小時后無嘔吐給予母乳或人工喂養,少量多餐逐漸恢復到正常飲食。
液體療法:遵醫囑給予補液糾正水電解質紊亂及酸堿失衡,輸液速度嚴格掌握,24h液體總量分配勻速輸入。
小兒腸套疊的發生與嬰幼兒期添加輔食,腸管功能紊亂及腸痙攣、病毒感染有關,且腸套疊復位后仍有2%~4%的復發率,所以為了減少復發及發生率,應告知家屬盡量母乳喂養,因牛奶中所含的酪蛋白較多在胃內易凝結成塊不宜消化吸收,科學添加輔食做到定時定量,特別是肥胖兒食欲較好時不可吃的過多過雜,避免多種食物對腸道的刺激,按時接種疫苗,預防感冒提高機體免疫力,避免病毒感染性疾病。
腸套疊是嬰幼兒期最常見的急腹癥,多為單發,回盲型較多,超聲探查腹部包塊橫切面呈“同心圓征”或“靶環征”,縱切面有“假腎征”或“套筒征”,即可確診為腸套疊。近年來超聲檢查逐漸成為輔助診斷小兒腸套疊的首選方法。本組231例超聲診斷率為100%,B超監視下水壓灌腸復位治療小兒腸套疊術與X線下空氣灌腸復位對比具有以下優點:(1)可避免患兒及醫護人員遭受X線輻射。(2)降低發生腸穿孔的機率。(3)避免發生氣腹降低死亡率。(4)操作簡便易行且復位成功率高,有明顯的超聲聲像特征。(5)減少了手術給患兒帶來的創傷和痛苦,同時減輕了患兒家屬的經濟負擔,因而是治療小兒腸套疊的有效方法。由于嬰幼兒配合能力差,無法用語言表述病情,且病情波動較大,因此要加強復位前后的護理,腸套疊復位后應嚴密觀察患兒生命指征,做好健康宣教。合理喂養科學添加輔食,告知患兒家屬腸套疊的臨床表現,及復發的可能性出現相應情況及早就診及治療。
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