老年膽管結石術后并發癥的預防與護理

付育梅 婁懷宇 邵麗明

付育梅:女，本科，主管護師

膽管結石是指肝內外膽管內有結石形成，是最常見的膽道系統疾病，以發病率高、排石不通、溶石困難等為特點，臨床上患者常出現右上腹絞痛，發冷發熱，黃疸夏科氏(charcot) 三聯征，感染嚴重可出現休克和精神異常(Reynokds 五聯征) 。膽管結石是外科的常見病、多發病，絕大多數患者需要手術治療［1］，但高齡患者由于術前常合并心血管、腦、內分泌、呼吸系統等疾病，手術危險性和難度大，術后并發癥多，常導致多次手術或肝膽管系統損害，預后差。圍手術期護理干預對預防術后并發癥的發生，促進患者康復具有重要意義。自2009年起我院對老年膽管結石患者實施一系列圍手術期護理干預措施，有效地預防和減少術后并發癥的發生，現將結果報道如下。

1 臨床資料

選擇2009年1月～2012年5月我院外科收治老年膽管結石患者50 例，其中男29 例，女21 例。年齡60～82 歲，平均(72.5 ±3.8) 歲。病程1～21年，平均(7.3 ±4.6)年。術前均經CT 或B 超證實單純膽總管結石19 例，膽總管結石合并膽囊結石24 例，膽囊切除術后膽總管結石7 例。術中證實膽總管單發結石11 例，膽總管多發結石39 例。結石直徑＜1 cm 者18 例，1～2 cm 者25 例，＞2 cm 者7 例。術前合并糖尿病14 例，高血壓21 例，肺部疾病15 例，冠心病10 例，同時合并2 兩種示以上疾病者16 例。所有患者均行經膽管切開取石術+T 管引流術。

2 護理干預

2.1 心理干預 老年人作為一特殊的群體，其生理機能產生變化并具有特殊的心理特點，常表現為認知能力低下、易怒、恐懼、抑郁、焦慮、孤獨和依賴等。老年膽管結石患者由于需手術治療且多伴有內科合并癥，患者及其家屬擔心手術治療的效果、手術醫師的技術水平、手術期間是否出現意外、術后并發癥、預后以及患者身體對手術的承受力等使其焦慮、恐懼、緊張情緒加劇，甚至夜不能眠，因此應做好圍手術期患者的心理疏導工作。責任護士應詳細向患者及其家屬講解膽管結石的基本知識、手術方法、手術過程、手術耗時、術后的恢復及術前術后的配合和注意事項，發放膽管結石健康知識宣教小手冊并指導患者閱讀，耐心回答患者的提問，通過上述方式提高患者及其家屬對疾病相關知識和手術的認知，減輕其心理負擔，以積極平和的心態主動配合手術治療和護理。

2.2 術前干預 患者入院后，詳細了解其既往病歷詢問病史，協助患者完善心血管、肝腎、腦、呼吸系統等相關檢查，評估患者的軀體機能狀態及對手術的耐受能力，積極配合醫師治療護理合并疾病，加強健康宣教，有吸煙飲酒患者督促其禁煙戒酒，盡量控制和避免可導致術后并發癥的誘發因素。本組合并高血壓21 例患者入院后密切監測血壓變化，遵醫囑應用降壓藥至血壓平穩1 周施行手術;合并糖尿病14 例給予控制飲食及遵醫囑使用降血糖藥物治療，使血糖下降并維持在10 mmol/L 以下，3 d 后施行手術;合并冠心病10 例患者遵醫囑給予營養心肌藥和冠狀血管擴張藥以改善心肌供氧，術中嚴密監測患者心電圖變化;合并肺部疾病15 例患者給予抗感染，改善肺通氣和換氣治療，指導和教會患者有效咳嗽、深呼吸等呼吸功能鍛煉;老年患者胃腸功能低下，營養狀況一般較差，術前應改善營養狀況，提高機體抵抗力。

2.3 術后干預 (1) 嚴密觀察病情變化。患者手術回房后嚴密觀察意識、神志變化，多參數監護儀動態監測血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、血氧飽和度變化，麻醉清醒血壓平穩6 h 后給予半坐臥位。老年患者由于手術創傷、疼痛刺激等術后不適可導致血壓升高，術后告知患者手術已順利完成，指導其放松緊張情緒，避免用力咳嗽及排便，以免引起血壓升高，根據血壓變化及時遵醫囑給予降壓藥。合并冠心病患者術后嚴密觀察心絞痛有無發作，嚴格控制輸液速度，必要時可采用輸液泵泵入液體，若患者術后出現心前區疼痛，應立即臥床休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油等。術后早期指導患者有效咳嗽及咳痰，對痰液黏稠不易咳出者可遵醫囑給予超聲霧化吸入，合并肺部疾患者嚴密觀察血氧飽和度變化，必要時抽血行動脈血氣分析，遵醫囑合理使用抗菌藥物。加強基礎護理，經常給予翻身及按摩骨突部位，防止壓瘡的發生; 保持患者衣物干燥、整潔，給予穿寬松柔軟的棉質衣服。合并糖尿病患者囑勿抓撓引流管、切口周圍皮膚，鼓勵患者早期床上活動和下床活動以促進康復。(2) 引流管的觀察及護理。膽總管手術常規留置胃管、尿管、腹腔引流管和T 管，患者手術回房后妥善固定各引流管，防止受壓、折疊、彎曲、滑脫和堵塞，定時捏擠引流管，保持各引流管引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀和量。術后2～3 d，待患者胃腸功能恢復，肛門排氣后可拔除胃管;術后患者麻醉清醒后夾閉尿管，患者有尿意時再開放以鍛煉膀胱功能，防止拔除尿管后排尿不暢或尿潴留，每日膀胱沖洗1 次，術后2～3 d 即可拔除尿管。腹腔引流管正常引流液為淡紅色血性液，若有異常應及時報告醫師處理，常規術后留置2～3 d 無異常即可拔除。膽管結石手術后T 管引流需要較長時間［2］，術后嚴密觀察T 管引出的膽汁量并做好記錄，隨時由上至下捏擠引流管，注意有無堵塞，若引流不暢可用生理鹽水進行低壓沖洗，患者改變體位時應注意保持引流袋水平低于T 管出口，防止引流液反流引起感染。(3) 并發癥的觀察及護理。膽總管結石術后常見并發癥包括出血、結石殘留、感染、膽汁漏等［3］。術后嚴密觀察各引流管引出液的變化、腹部體征及患者生命體征，若腹腔引流管引流液呈暗紅色或鮮紅色，量＞500 ml/d 或2 h 內達到100 ml 以上，應考慮為膽道出血的可能，及時報告醫師進行對癥或緊急手術處理;若患者發生持續性劇烈性腹痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，腹腔引流管引出膽汁液，患者出現黃疸加深應考慮有膽汁漏，立即報告醫師進行處理; 術后嚴密監測患者體溫變化，保持切口、引流管口敷料干燥，如有滲濕應及時更換，并保持周圍皮膚清潔干燥，若患者體溫升高且右上腹疼痛應考慮有膈下感染的可能，應及時報告醫師遵醫囑使用針對膽道細菌有效的抗菌藥物。老年患者由于術后長期臥床易發生肺部感染，鼓勵患者早期床上活動，在不影響病情的情況下早期下床活動，協助患者勤翻身叩背，有效咳嗽、咳痰等，預防肺部感染的發生。

3 結 果

50 例患者均順利完成手術，術后發生并發癥2 例，其中結石殘留1 例，感染1 例。無出血和膽汁漏發生。感染1 例遵醫囑給予抗菌藥物抗感染治療后治愈。50 例患者中49 例患者痊愈出院，余結石殘留1 例于術后6 周經T 管竇道纖維膽道鏡取石后治愈。

4 討 論

老年膽管結石患者一般病程較長，結石多發、散在，由于結石的梗阻、刺激等引起膽道反復感染，且老年人身體各器官衰老退化，應激能力降低，又合并心血管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等［4］，手術后可引起出血、結石殘留、感染、膽汁漏等并發癥發生。術后出血多由于血管結扎線松動或脫落、術中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝斷面滲血、腹腔內血管損傷所致［5］; 結石殘留是由于老年患者膽管內結石反復發熱感染，導致膽管狹窄，手術時無法取凈結石;膽管結石術后膽汁漏的原因包含醫源性因素和患者自身因素，患者自身因素為年老體弱、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡液質、患者T 管保護不當等是導致膽漏的主要原因［6］; 反復膽道感染致機體免疫功能下降、手術創傷、結石污染、全麻氣管插管損傷氣管黏膜等容易導致術后傷口感染、膈下感染和肺部感染［7］。因此重視和加強圍手術期的護理工作，在進行疾病對癥護理同時充分重視術后并發癥的預防和護理，針對老年患者的特點實施心理干預、術前干預和術后干預，通過嚴密的病情觀察、引流管的觀察和護理、并發癥的觀察和護理等系列護理干預措施，有效地預防和減少了術后并發癥的發生。

［1］ 李巧梅，黃開芳.兩鏡聯合鈥激光碎石治療肝內外膽管結石的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2012，9(12) :147－148.

［2］ 詹世林，陳建雄，彭林輝，等.經內經膽管造影及鼻膽管引流處理腹腔鏡膽囊切除術術后膽漏［J］. 中國微創外科雜志，2012，12(1) :38－39.

［3］ 劉 爭，羅志永.肝膽管結石的治療及術后并發癥預防［J］. 臨床醫學，2010，30(6) :100－101.

［4］ 孫桂琴，蔣宇嬌，朱紹玲.老年腹腔鏡再次膽總管切開取石術患者的圍手術期護理［J］.吉林醫學，2012，33(2) :412.

［5］ 曹春蓮.老年膽總管結石患者的圍手術期護理［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(24) :3094－3095.

［6］ 余永峰.膽結石術后膽漏的原因與預防［J］. 航空航天醫學雜志，2012，23(7) :848－849.

［7］ 何英凱.肝膽管結石59 例外科治療體會［J］.中國現代藥物應用，2010，4(17) :21－22.