早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查與護理

劉業(yè)春

劉業(yè)春:女，本科，護師

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP) 屬于一種增殖性的視網(wǎng)膜病變，該病主要表現(xiàn)為未血管化的視網(wǎng)膜缺血、新生血管產(chǎn)生，纖維增殖以及視網(wǎng)膜脫落等特征，可致患兒失明等各類嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，是目前全球兒童致盲的主要誘因，占全部致盲兒童的6%～18%［2］。隨著近年來醫(yī)療與護理水平的不斷提高，早產(chǎn)兒、低體重兒的搶救成功率也隨之上升，因此，ROP 的發(fā)病率也出現(xiàn)升高的趨勢。我院對2011年6月～2012年6月收治的275 例早產(chǎn)兒實施ROP 篩查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組早產(chǎn)兒275 例，男150 例，女125 例。胎齡27～35 周，平均(32.4 ±4.1) 周。早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量在950～2200 g，平均(1556±572) g。其中單胎267 例，雙胎8 例。1.2 篩查方法 通過眼科醫(yī)師診斷后需實施眼底檢查的患兒，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳后，使用鹽酸奧布卡因?qū)純貉郾砻鎸嵤┞樽恚捎眯洪_瞼器進(jìn)行開瞼，以雙目間接檢眼鏡與鞏膜壓迫器加壓分別檢查眼底及周圍視網(wǎng)膜。耦合劑選用卡波姆(滴唯地息) ，應(yīng)用廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(Ret CamⅡ) 對眼底進(jìn)行拍照。

1.3 ROP 的分區(qū)與分期 根據(jù)區(qū)域定位將ROP 分成3 個區(qū)。將視乳頭中心作為起點，從視乳頭至黃斑中心小凹之間的兩倍距離作為半徑畫出圓形為Ⅰ區(qū);以視乳頭中央為中心，視乳頭至鼻側(cè)鋸齒緣作為半徑畫出一個圓形的Ⅰ區(qū)之外的環(huán)形部分，鼻側(cè)至鋸齒緣處，顳側(cè)位于赤道部附近為Ⅱ區(qū); 在Ⅱ區(qū)之外的其余區(qū)域為Ⅲ區(qū)。根據(jù)疾病程度分成5 個期: 視網(wǎng)膜分界線為1 期;視網(wǎng)膜嵴為2 期;視網(wǎng)膜嵴上血管擴張、迂曲，且視網(wǎng)膜內(nèi)纖維組織出現(xiàn)增生為3 期; 視網(wǎng)膜脫離為4期;出現(xiàn)完全的視網(wǎng)膜脫離為5 期。附加病變(Plus) 是指后極部視網(wǎng)膜血管發(fā)生擴張與迂曲，出現(xiàn)“Plus”時在病變分期數(shù)字旁側(cè)標(biāo)記“+”符號［3］。

2 結(jié) 果

共查出ROP 患兒29 例，占10.55%。患兒雙眼的病情基本相當(dāng)。29 例中有13 例(44.83%)為ROP 1 期，15 例(51.72%)為ROP 2 期，1 例(3.45%) 為ROP 3 期。本組患兒經(jīng)檢查顯示，僅見2 例結(jié)膜下輕微出血病例，未見低體溫、眼部感染及眼心反射患兒。

3 護 理

3.1 做好檢查前準(zhǔn)備

3.1.1 檢查室的環(huán)境準(zhǔn)備 對檢查室進(jìn)行嚴(yán)格的空氣消毒，使用1:100 的巴氏消毒液對物體表面進(jìn)行擦拭。保持房間溫度在24～26 ℃范圍內(nèi)，濕度在55%～65%為宜。

3.1.2 器材及藥品準(zhǔn)備 在治療盤內(nèi)準(zhǔn)備好小兒專用開瞼器、鞏膜壓迫器、小紗布及棉球，采用高壓滅菌后以備使用。檢查室放置急救車，車內(nèi)放置急救器材與藥品、吸痰器裝置及氧氣，并使吸痰器與氧氣處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備好生理鹽水、復(fù)方托吡卡胺、卡波姆、鹽酸奧布卡因以及左氧氟沙星等藥品。

3.1.3 對家屬開展心理護理 向家屬說明檢查的目的與必要性，介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展過程以及疾病對視力產(chǎn)生的危害，加深家屬對疾病的認(rèn)識。同時告知家屬，患兒在滴散瞳藥物后及進(jìn)行壓迫淚囊并不會給患兒帶來副作用; 使用嬰幼兒專用開瞼器是安全的;使用短暫的眼底鏡光線照射眼睛對患兒不會產(chǎn)生損害;在檢查過程中患兒可能哭鬧，檢查結(jié)束后存在短暫的眼瞼紅腫，或結(jié)膜下出血癥狀，不久即可自然消退，以消除家屬的緊張與顧慮，取得其配合。

3.1.4 使用散瞳藥護理 確保瞳孔充分散大是確診的關(guān)鍵所在，全部患兒遵醫(yī)囑給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴入雙眼3～4 次，兩次滴入需間隔10～15 min，直到瞳孔達(dá)到5～7 mm。在滴藥時，應(yīng)取仰臥位，固定患兒頭部，將患兒的上、下瞼撐開，將眼液滴入患兒結(jié)膜囊內(nèi)，對溢出結(jié)膜囊的過剩眼液使用棉球進(jìn)行擦拭，防止刺激其皮膚。采用棉球壓迫淚囊2～3 min，防止藥液經(jīng)淚道流進(jìn)鼻咽部而因黏膜吸收導(dǎo)致中毒。防止因患兒哭鬧而影響藥物作用效果。在散瞳時，嚴(yán)密觀察散瞳的效果以及是否存在副作用。如果散瞳不理想，應(yīng)確定原因，若發(fā)現(xiàn)藥液已進(jìn)入結(jié)膜囊內(nèi)而其瞳孔并未散開，應(yīng)考慮到是否是由于ROP Plus 病變導(dǎo)致瞳孔強直，應(yīng)提示醫(yī)師給予重視。

3.1.5 安排好喂奶時間 眼底檢查通常需一定的時間散瞳。在給予散瞳藥前需囑家屬給患兒喂奶。在檢查前0.5 h 內(nèi)禁止喂奶或水，避免在檢查中由于溢乳或嘔吐而導(dǎo)致窒息。

3.2 檢查中的護理配合

3.2.1 固定患兒頭部 經(jīng)核對患兒信息無誤后，將其置于檢查床上，使其取仰臥位，用清潔柔軟的被褥包裹其手腳有利于固定四肢，雙手掌心放在其兩側(cè)耳前以固定頭部，掌握好力度，切忌用強力，禁止壓迫其前囟處。

3.2.2 協(xié)助醫(yī)師檢查 使用小兒專用開瞼器將其眼瞼撐開，對瞼裂過小者，切勿強行置入，可先將上眼瞼撐開，再輕輕地置下眼瞼，防止發(fā)生瞼裂撕裂。用雙目間接檢眼鏡進(jìn)行檢查，避免因角膜干燥導(dǎo)致患兒不適感，按醫(yī)囑滴生理鹽水進(jìn)患兒眼內(nèi)進(jìn)行濕潤，用棉球拭去溢出的多余液體。按照醫(yī)師檢查眼底的部位對其頭位進(jìn)行調(diào)整。檢查顳側(cè)周圍視網(wǎng)膜時，將其頭部偏向顳側(cè); 檢查鼻側(cè)周圍視網(wǎng)膜時，將其頭部偏向鼻側(cè)。用雙目間接檢眼鏡檢查完后滴入卡波姆，用兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)對雙眼底拍照。在檢查時，嚴(yán)密觀察患兒面色、呼吸及哭聲改變，避免操作人員的手捂在患兒口鼻處。如果患兒發(fā)生溢奶或嘔吐，應(yīng)暫停檢查，將其頭偏向一側(cè)，并將口鼻內(nèi)嘔吐物予以清除，待平穩(wěn)后再行檢查; 如果呼吸道出現(xiàn)痰鳴者，應(yīng)吸痰后再行檢查。

3.3 檢查完畢后護理 檢查結(jié)束后，使用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，為防止發(fā)生感染可滴入左氧氟沙星眼液。囑患兒家屬注意觀察患兒眼部是否出現(xiàn)眼紅、流淚、分泌物等現(xiàn)象，若發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時來院診察。

3.4 隨訪與指導(dǎo) 按照首次檢查結(jié)果確定隨診的頻率。首次對患兒實施眼底檢查后，對于無ROP 患兒可每14 d 檢查1次，直到患兒的視網(wǎng)膜血管生長至鋸齒緣為止。確診為ROP患兒應(yīng)每7 d 檢查1 次;對Ⅰ區(qū)發(fā)生的所有病變，Ⅱ區(qū)的2 期+及3 期病變應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，每7 d 進(jìn)行2～3 次復(fù)查，直到病變徹底消失為止。對于Ⅰ與Ⅱ區(qū)的3 期病變，病變范圍覆蓋連續(xù)5 個鐘點或不連續(xù)范圍累加達(dá)8 個鐘點且合并附加病變等閾值病變時應(yīng)實施激光治療。

4 討 論

目前關(guān)于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機理尚未明確，但大部分學(xué)者認(rèn)為致病的高危因素主要包括低胎齡、低出生體質(zhì)量、高濃度吸氧以及機械通氣等因素［4］。目前在全球范圍內(nèi)預(yù)防ROP 發(fā)生的主要原則仍是篩查，早期查出閾值期ROP，在時間窗內(nèi)采用激光治療或?qū)嵤├鋬鲋委煟苊獍l(fā)生4 期、5期的晚期病變［5］。嚴(yán)格篩查是防治ROP 的首要環(huán)節(jié)，也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。篩查ROP 需多次檢查，患兒家長知道與否、重視與否，對患兒能否得到及時篩查與治療至關(guān)重要。目前，一些家長篩查意識薄弱，對視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識不甚了解。因此，新生兒科及眼科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識，給予重視，加強對早產(chǎn)兒家屬的健康宣教，指導(dǎo)家屬來眼科診察，以防止出現(xiàn)不必要的糾紛［6］。雙目間接檢眼鏡在診斷ROP 方面發(fā)揮了重要的作用，但該方法在觀察眼底時存在一定的局限性，而且該方法在采集與輸出眼底圖像方面存在困難，不能記錄眼底檢查結(jié)果，只是通過畫圖描述的方式保存結(jié)果，其客觀性較差。兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)檢查范圍廣，最大鏡頭為130°，將鏡頭放置在角膜表面，即可觀察到視網(wǎng)膜，可直接將圖片記錄下并保存，方便后續(xù)的分析及隨訪; 在對Ⅰ，Ⅱ區(qū)或大于3 期ROP 進(jìn)行診斷時的特異性與敏感性均較高，但在對周邊部位及2 期ROP 進(jìn)行診斷時的準(zhǔn)確性則相對不高［7］。因此，聯(lián)合使用雙目間接檢眼鏡和兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)更具有診斷意義。

［1］ 汪國芳，鮑賽君. 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的高危因素與護理干預(yù)［J］.護士進(jìn)修雜志，2009，22(15) :1388－1389.

［2］ 霍冬梅，董方田.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變研究近況［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)報，2004，12(1) :83－87.

［3］ 宋湘梅，郭金蓮，張國明，等.810nm 波長激光治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的療效分析及護理［J］.護士進(jìn)修雜志，2010，25(4) :322－323.

［4］ 黃麗娜，張國明，吳本清主編.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變［M］. 廣州: 廣東科技出版社，2007:55.

［5］ 辛?xí)迹踽源ǎ瑥?萍.早產(chǎn)兒家長的“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查”意識調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(17) :4284.

［6］ Autrata R，Holousova M，Rehurek J.Cryotherapy and photocoagulation in the treatment of retinopathy of prematurity［J］.Cesk Slov Oftalmol，2008，29(58) :30－35.

［7］ 賴小玲.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的早期篩查隨訪及護理配合［J］.護士進(jìn)修雜志，2010，23(5) :440－442.