額鉆輔助下行鼻內鏡額竇手術的圍手術期護理

梁靜

（天津市環湖醫院耳鼻喉科，天津300060）

額竇開放手術一直是鼻外科的難點，由于額隱窩解剖復雜、周圍氣房眾多且變異大、空間狹小、毗鄰重要結構、觀察困難[1]。因此，在額竇開放手術過程中，對額竇引流通道難辨的患者使用額鉆輔助定位是較好的選擇。我科2009年1月～2011年3月，對21例患者實施了經鼻內鏡額竇手術中應用額鉆輔助定位治療取得了滿意效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男16例，女5例，年齡37～54歲，平均45.4歲。所有病例經CT、MRI檢查確診為慢性額竇炎，伴有鼻息肉18例，病史23d～5年，有前期手術史10例，其中1次手術者8例，2次手術者2例。術前鼻內鏡檢查示額隱窩區域主要為瘢痕狹窄、粘連、解剖標識不清等不同程度改變。本組患者的主要癥狀表現為前額部不適、悶脹感、疼痛及眶上痛。手術后所有患者主觀癥狀均有不同程度緩解，額部均未遺留明顯疤痕，均未發生嚴重手術并發癥。

1.2 手術方法

1.2.1 手術準備 患者術前常規行鼻竇CT軸位掃描，并行冠狀位、矢狀位平掃。了解額竇氣化程度、額隱窩阻塞的程度及性質。取矢狀位CT測量：額竇前皮膚厚度、額竇前壁骨質厚度、選擇額竇最高點測量額竇前壁與后壁間的距離。

1.2.2 額鉆鉆孔點的定位 先在兩眉尖之間作水平線，以該線中點作垂直線，于兩線交點處向外上方作45°夾角線。在夾角線與水平線之間的中點、距交點l 1.5cm作為鉆孔點，大多數情況下，額竇前后徑在該范圍內最大。如遇額竇氣化不良，開口骨化明顯的病例，應根據CT測量的精確結果，同時參考可捫及的眉尖最高點的骨性標志作為鉆孔點[2]。

1.2.3 操作方法 以2%利多卡因（內含腎上腺素）局部浸潤麻醉鉆孔點皮膚直至額竇骨膜。用尖刀沿皮紋方向作0.5cm切口達骨面，在切口處放置固定用的套管，自套管內置額竇鉆頭即可鉆孔。輕輕抽吸，如有空氣或者黏液、膿液則證實額釘位于額竇腔內。經導管注入生理鹽水，同時在鼻內鏡下觀察額隱窩，流水之處即為額竇的開口。在水流引導下，清理額隱窩病變，開放額竇口。

1.3 結果 21例患者手術過程中，置額釘順利，均證實進入額竇腔內，平均操作時間不超過20min。21例均在額鉆輔助定位下經鼻內鏡成功開放額竇，單側病變12例，雙側病變9例；18例額隱窩為肉芽、息肉、水腫黏膜阻塞，3例為瘢痕封閉。術后1例出現單側下眼瞼輕度瘀斑。其余患者術中、術后均未發生視力改變、復視、眶內感染、眶內出血、腦脊液鼻漏、顱內感染等嚴重手術并發癥。術后隨訪7～35個月，鼻內鏡檢查見全部額竇竇口開放良好，竇口完全上皮化20例，患者前額部不適、悶脹感、疼痛及眶上痛均好轉或痊愈，有效率達100%。術后額部均無遺留明顯疤痕。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者術前均有不同程度的心理負擔，而術前因緊張、焦慮可使腎上腺髓質分泌較多的腎上腺素，導致一系列的生理及病理反應，影響手術恢復。因此，護士應根據患者不同的心理特點，做好耐心細致的解釋工作。入院時向其詳細介紹病房環境、醫生的技術及病區各有關制度，介紹此術式的優點、手術過程、手術前后注意事項，使患者對該手術有初步的認識，了解此術式是治療方案中的最佳選擇，具有其它治療方法所不具備的優點。尤其年輕患者，多顧慮手術后面部遺留瘢痕，應向患者講明手術的必要性，盡量消除患者的思想壓力。在操作、治療前做好解釋工作，消除其緊張、恐懼心理，增強其戰勝疾病的信心，使患者以最佳的心理狀態接受手術。

2.1.2 術前準備 了解患者全身狀況，及時協助患者完成各項必要的輔助檢查，如肝腎功能檢查、血常規、凝血酶原時間等，縮短手術時間。術前常規應用抗生素預防感染，且保證充足的睡眠。術前1d剪鼻毛，術前晚酌情給予鎮靜劑，進手術室前宜排空大小便。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后采取半臥位，將床頭抬高15°～30°，以利于鼻腔及口咽分泌物流出及靜脈回流，觀察出血情況，同時可減少頭面部血流，減輕頭痛癥狀。

2.2.2 額部引流管的護理 額鉆另一種主要用途就是通過額鉆術后放置軟質橡膠引流管，以便引出積液，同時觀察手術止血的效果。通過引流管使用藥物普米克令舒10mg注入額竇內，通過沖洗減輕黏膜水腫，保證額竇口的引流通暢.促進額竇開口的上皮化，還可以對額竇進行竇腔內的積血、結痂進行沖洗引流，從而達到治療額竇炎的作用。（1）應嚴格無菌操作，注意觀察引流液的顏色、量及性狀，密切觀察引流液的變化，及時與醫生溝通；（2）保持引流管通暢，妥善固定好引流管，避免折轉、扭曲、受壓。患者術后頭部活動范圍應受到限制。護士應加強防止管路滑脫的宣教，尤其要避免患者在睡眠中將引流管拔出，必要時以約束帶約束腕部。置管時間為術后5～7d。本組患者在留管期間，均保留完好，順利拔除。

2.2.3 局部的清潔 每日檢查引流管口周圍皮膚有無感染及血漬，保持敷料清潔干燥，及時清洗鼻前庭血跡及漏出液，定時用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止液體逆流感染。

2.2.4 預防感染 大多數患者都有一過性面部腫脹、局部疼痛、發熱等癥狀，應給予抗生素治療，并避免使用鎮痛劑及擴瞳、縮瞳藥物，以免掩蓋癥狀。兩頰部冷敷以減輕患者的疼痛和腫脹。局部給予3%麻黃素滴鼻液滴鼻。

2.2.5 并發癥護理 （1）眼部并發癥：因手術中有可能損傷眶上神經和內眥韌帶、分離淚囊及上斜肌滑車、分離眶筋膜，損傷后可導致淚囊瘺、復視、眼瞼開閉障礙、眶內組織損傷及感染等后遺癥。應注意加強觀察眶周有無瘀血腫脹、結膜有無充血、視力有無變化。本組患者術后1例出現單側內眥輕度瘀斑，其余術后均未發生眼球結膜充血、眼球運動障礙、視力障礙、視力改變、復視、眶內感染、眶內出血；（2）腦脊液鼻漏：護士應觀察鼻腔是否有流清水樣涕，低頭加壓時流速是否加快，或鼻孔流出的無色液體干燥后不結痂；睡眠時是否有咸味液體流經口咽部，伴異樣反復嗆咳。本組患者術后未發生腦脊液鼻漏；（3）顱內感染：術后密切觀察病情，注意監測生命體征，觀察瞳孔、對光反射、眼球活動情況、球結膜有無水腫及視力是否有異常改變，精神方面有無煩躁、嗜睡、昏迷癥狀，有無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、頸項強直、四肢感覺運動障礙等情況，以了解患者有無顱內感染、腦膜炎、顱內高壓。本組患者術后未發生顱內感染。

2.2.6 出院指導 大多數患者術后10d左右即可治愈出院，出院后1個月內每1～2周檢查1次，隨后每2～4周1次，直至半年。并根據竇口黏膜水腫和炎癥情況，隨訪頻次酌情增減，直至竇1∶3完全上皮化。術后常規鼻腔沖洗3～6個月，強力稀化粘素口服3個月，鼻用糖皮質激素噴鼻至術腔完全上皮化。

3 小結

額鉆輔助定位技術在鼻內鏡下行額竇手術，具有面部切口小，瘢痕不明顯，不影響容貌，患者容易接受，以及手術分離范圍小，額竇前壁骨壁切除少，不影響眼附屬器及眶上神經功能，縮短了術后治療時間，避免了FESS手術的并發癥的優點。護理人員除了要掌握眼、耳鼻喉科專業理論知識及護理技能外，還要術前全面評估患者病情，做好心理護理，完善術前準備。術后密切觀察患者生命體征，重點加強額部引流管的護理，預防感染及眼部、眶內并發癥的觀察，避免并發癥的發生，促進患者康復，從而提高患者的生活質量。

[1]季俊峰，王秋萍，李澤卿，等.手搖額鉆與XPS額鉆使用方法的比較[J].醫療衛生裝備，2009，30（6）：74.

[2]季俊峰，王秋萍 ，李澤卿，等.額鉆輔助定位在經鼻內鏡額竇修正手術中的評價[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，10（22）：924.