乳腺癌改良根治術后即時背闊肌皮瓣乳房重建20例分析

莫軍揚 覃舒婷 張敏敏

乳腺癌已成為危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，且呈年輕化趨勢。乳腺癌改良根治術經過多年的臨床循證，已明顯提高患者術后生存率，但乳腺癌患者乳房切除后，女性體態的缺失給患者身心及社會關系帶來嚴重影響。所以理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治同時保持女性乳房形態。自2010年6月至2012年6月，我們對20例乳腺癌患者在行保留皮膚或保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術的同時，應用自體背闊肌肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

①患者充分了解該手術的利與弊，有強烈的保留乳頭、乳房再造的意愿，自愿行該手術治療。②腫瘤為單發，直徑≤3 cm或新輔助化療后直徑≤3 cm，且與胸肌及表面皮膚無黏連。③腫瘤至乳暈邊緣距離≥3 cm。④乳頭、乳暈部檢查無癌浸潤征象(乳頭無內陷、溢血或溢液，乳頭、乳暈皮膚無變硬、潰瘍等)。⑤同側腋窩無明顯融合、 固定的淋巴結。⑥無多中心性病灶。⑦若乳頭乳暈下組織術中行快速冷凍結果有癌殘留，則不予保留乳頭乳暈。⑧無高血壓、心功能不全及糖尿病等病史[1]。

1.2 一般資料

2010年6月至2012年6月，我科應用該術式治療乳腺癌女性患者20例，年齡為29～54歲，平均年齡(35.5±4.7)歲。腫瘤位于乳房外上象限11例，外下象限3例，內上象限5例，內下象限1例。腫瘤直徑最大6.0 cm×5.0 cm，最小1.5 cm×1.0 cm。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期2例。病理診斷結果均為浸潤性導管癌。淋巴結狀態：術前觸及腫大淋巴結4例，術后病理檢查示同側腋窩淋巴結陰性9例，1～4枚陽性5例，>4枚陽性2例。

1.3 手術方式

1.3.1 術前檢查與皮瓣設計 術前與患者及家屬充分溝通。乳房和腋窩常規查體，再提捏患側背闊肌前緣的皮膚及皮下組織，估測可以利用的脂肪厚度。術前行患側乳腺及背闊肌B超檢查，明確腫物位置、乳腺界限、肩胛下胸背血管直徑、走形，測量患側乳腺脂肪、腺體及背闊肌肌肉厚度。患者站立位，標記雙側乳房下皺襞、腫瘤活檢切口及改良根治術的切口、背部肌皮瓣的切取范圍。

1.3.2 麻醉方式 手術在全麻下進行，取仰臥位行乳腺癌改良根治術，更換側臥位行即時背闊肌肌皮瓣乳房重建術。

1.3.3 乳腺癌改良根治術 腫瘤距乳暈≥3 cm者，乳頭、乳暈保留；腫瘤距乳暈<3 cm者乳頭、乳暈切除。剝離皮瓣厚 0.5～1.0 cm，切口緣距腫瘤邊緣2 cm以上。切除范圍包括腫瘤表面皮膚、乳腺組織、胸大肌筋膜。測量切除組織體積。取平行于腋褶線的腋窩切口，實施腋窩淋巴結清掃，注意保護供血背闊肌的胸背血管蒂。保留乳頭、乳暈需切除組織送術中冷凍病理檢查確定無癌殘留。

1.3.4 背闊肌肌皮瓣游離 取同側背部橫梭行切口，供區皮膚與改良根治術切除皮膚的形狀相同，適量放大10%。供區范圍應用腎上腺素稀釋的生理鹽水皮下注射，利于止血和皮下分離。皮瓣的組織量以對側乳房形態或切除組織體積為準。皮瓣分離時保留≥2 mm的皮下脂肪厚度，保護真皮下供應皮瓣的毛細血管網層，防止供區皮膚壞死。在腋窩部游離，保護肩胛下胸背神經血管蒂，背闊肌止點可部分切斷，將帶血管蒂的肌皮瓣經皮下隧道轉移到胸前區，背部供區放置負壓引流。

1.3.5 乳房再造 患者改為半坐位，調整肌皮瓣于適當位置，根據切除的乳房皮膚切口的大小修整肌皮瓣。將背闊肌皮瓣折疊塑形，上端縫合定于胸部腔隙的上緣，然后固定于乳房內側、下方和外側，乳房塑形的關鍵是將皮膚與胸壁組織縫合，維持患側乳房下皺壁，并保持雙側乳頭到乳房下皺襞的距離相等。自腋窩放入引流管。

1.4 術后處理

術后使用腹帶適度加壓包扎，保留乳頭處需要架空并敷料打孔便于觀察乳頭及皮瓣情況。7～14天拔除引流管，肩部功能鍛煉于術后1個月開始，術后配合化療及放療。未保留乳頭者通常在乳房重建術3個月后兩側乳房達到滿意的對稱效果后，再使用自身皮膚進行乳頭再造、紋身及乳頭、乳暈著色[2]。

1.5 效果評估標準

采用Harris標準[3]。①良好：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2.0 cm，外形與健側基本一致，乳頭、乳暈及皮瓣存活，患者自覺滿意。②一般：雙乳頭水平差距≤3.0 cm，重建的乳丘位置偏高或偏低，形態欠飽滿，手感欠佳，保留的乳頭、乳暈部分壞死，患者自覺尚好。③差：雙乳頭水平差距>3.0 cm，雙乳明顯不對稱，手感差，保留的乳頭。乳暈已壞死，患者有明顯后悔感。

2 結果

根據Harris標準分級，美容效果良好18例，占90.0%(18/20)；一般2例，占10.0% (2/20)；無差評病例。20例患者自術后開始隨訪，隨訪2～24個月，平均﹙11.6±4.5﹚個月。全組病例均無局部復發及遠處轉移，乳房亦無攣縮等并發癥發生，患側上肢功能及淋巴回流恢復情況良好，與單純行乳腺癌改良根治術的患者比較，未見明顯差異。術后1個月再造乳房略有縮小，手感更佳、形態更自然。

3 討論

乳腺癌手術在腫瘤根治的同時，即刻乳房重建已成為乳腺腫瘤治療的一部分，其具有經濟、整形效果好、減少痛苦，避免二次手術，身體畸形輕，患者易于將再造的乳房作為身體的一部分等優點，正逐漸被患者接受[4]。

3.1 保留乳房皮膚的安全性

近年研究[5]表明即刻乳房重建是安全有效的治療方式，不會增加腫瘤局部復發和遠處轉移。有報道提示[6]：乳腺癌術后局部復發主要來自殘留的乳腺導管上皮而不是乳房皮膚組織，保留皮膚和乳頭、乳暈復合體的乳腺癌改良根治術是安全的。Wijayanayagam等[7]報道乳腺癌行保留皮膚的乳腺癌改良根治術后局部復發率與乳腺癌改良根治術相似，局部復發與腫瘤大小、分期、淋巴結狀態以及分化程度等因素有關，與保留乳房皮膚無明顯關聯。Abdalla 等[8]認為保留乳頭、乳暈的皮下乳腺癌改良根治術與傳統的根治性手術相比，兩者間預后無明顯差異。本組的隨訪資料同樣證實了這一點。

3.2 手術要點

①皮瓣游離要薄，以預防腫瘤復發，在乳頭、乳暈部皮膚內面以及遠離腫瘤部位的皮下組織可保留稍厚，不致于術后乳頭壞死和內陷而影響美觀。②術中要多點取乳頭、 乳暈下方組織送快速病檢，以證實無癌殘存。③作改良根治術時要注意保留胸前神經和胸肩峰動脈，以便提供肌肉血供，以防肌肉萎縮，影響再造乳房的美觀[9]。④背闊肌的止點有2種處理方式：一是切斷大部分止點，保留部分肌腱；二是切斷背闊肌的全部止點。我們采用保留部分肌腱的方式，可起到填充腋下組織的作用，改善腋淋巴結清掃后的腋下空虛缺陷。⑤乳房塑形：重點保持與健側對稱的乳房下皺襞，若乳腺切除時乳房下皺襞被剝離，應將皮膚與底部組織縫合固定形成乳房下皺襞，并應保持乳暈到皺襞的距離與健側相等，否則，易導致乳頭位置偏移或乳房下半部分不夠豐滿。同時應使再造乳房稍大于健側，以防日后萎縮[10]。⑥手術失敗原因主要是術后感染及出血，術中必須強調無菌操作及止血徹底，術后保持引流暢通。⑦局部積液是乳房再造手術的最常見并發癥，術中應充分止血，適當使用止血蛋白膠，術后負壓吸引，加壓包扎。⑧對于乳頭部位，術后禁忌加壓包扎，以防止乳頭受壓壞死，可用紗布覆蓋傷口，乳頭處剪一孔以便露出乳頭，有助于觀察乳頭血運。⑨術后2周開始行乳房按摩及塑形，降低攣縮及外移發生率。

3.3 輔助治療對即時乳房重建術的影響

有研究提示術前化療并不增加即時乳房重建的并發癥，化療對乳房重建未見不良影響[11]。但無論在放療前還是在放療后進行重建，其均對重建后乳房的美容效果有一定的影響[12]，這與放射損傷關系較密切。本研究20例術后2周給予常規輔助性化療，4例化療結束后1～2個月接受輔助性放射治療，發現與文獻報道的相似：化療時不會增加不良反應。放療后再造乳房局部出現放射性皮炎，結束后2～4個月可逐漸恢復，移植物無壞死，外形沒有改變，患者滿意度高。

隨著整形技術的發展和患者對乳腺癌疾病了解的深入，乳腺癌治療的目的也由單純提高生存率逐漸向提高生存質量上轉變，給患者提供了更加人性化的治療。該術式一旦掌握后則能減少疾病及手術給患者帶來的損傷，并能從形態上消除患者的乳房缺失感。相信今后乳房重建在乳房腫瘤治療中占有越來越重要的地位。

[1] 櫻井武雄，玉 憲，橫井秀樹，等．乳癌根治術における乳頭溫存の可能性〔J〕.外科治療，1981，45(1)：702.

[2] 張 杰，吳 琍.乳腺癌根治術后乳房重建方法及進展〔J〕.實用癌癥雜志，2002，17(2)：215.

[3] 蔣宏傳，李發成，王克有，等．乳腺癌改良根治術與乳房即時再造〔J〕.中國微創外科雜志，2004，4：390.

[4] Magarey CJ．Aspects of the psychological man amement of breast cancer〔J〕.Med J Aust，1988，148(5)：239.

[5] Benediktsson KP，Perbeck L.Survival in breast cancer after nipple-sparing subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with implants：a prospective trial with 13 years median follow-up in 216 patients〔J〕.Eur J Surg Oncol，2008，34：143.

[6] Mori H,Umeda T,Osanai T,et al.Esthetic evaluation of immediate breast reconstruction after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy〔J〕.Breast Cancer,2005,12(4): 299.

[7] Wijayanayagam A,Kumar AS,Foster RD,et al.Optimizing the total skin-sparing mastectomy〔J〕.Arch Surg,2008,143(1): 38.

[8] Abdalla HM,Shalaan MA,Foudad FA,et al.Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy〔J〕.J Egypt Natl Canc Inst,2006,18(2):134.

[9] 沈鎮宙，邵志敏，陸勁松，等．乳房癌術后的乳房重建的臨床研究，乳腺腫瘤學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2005：324.

[10] 曹中偉，劉 紅，陳劍秋．24例保留乳頭、乳暈乳腺癌術后即刻乳房重建的臨床經驗〔J〕.中國腫瘤臨床，2010，37(2)：104.

[11] Bassiouny MM,Maamoun SI,El-Shazly Sel-D,et al.TRAM flap for immediate post mastectomy reconstruction:comparison between pedicled and free transfer〔J〕.J Egypt Natl Canc Inst,2005,17(4): 231.

[12] Churgin S,Isakov R,Yetman R.Reconstruction options following breast conservation therapy〔J〕.Cleve Clin J Med,2008,75(Suppl 1): S24.