小兒肝臟移植術中低體溫的發生及相應護理措施

馬瑤瑤，凌賓芳，吳 堯

肝臟移植術由于手術時間長、身體暴露、術中需要大量補充血液及液體、麻醉劑對體溫調節中樞的作用，患者容易出現低體溫。小兒因其發育及組織特點在低室溫、低濕的條件下采用全麻肝移植手術更容易引起低體溫。低體溫可影響小兒凝血功能、藥物代謝、腎臟功能和心肌收縮力，增強術后并發癥的發生率，對小兒危害較大。本文對肝移植手術中小兒低體溫的多種發生機制和小兒低體溫下的危害進行了分析，并將筆者所在醫院2010￣10的1例11個月大的小兒活體肝移植手術中發生低體溫時的護理對策介紹如下。

1 小兒肝移植術中低體溫的發生機制

總體來說，小兒肝移植全麻期間低體溫是由于溫度調節功能受損和身體暴露于手術室環境所致。其特征模式呈3個階段：①第1小時內中心溫度快速降低，這是由于體熱從中心向外周分布所致；②中心溫度較慢地線性降低，這是由于熱丟失大于產熱；③中心溫度逐漸穩定并保持不變，這是由于熱平衡或再次出現溫度調節性血管收縮[1]。小兒這一低體溫特征的發生機制包括以下幾點。

1.1 小兒自身生理特點易發生低體溫 小兒體表面積相對較大、皮膚很薄、血管較多、皮下脂肪少，散熱率比成人大。無汗狀態下，成人皮膚表面蒸發丟失的熱量占代謝產量的10%以下，而嬰兒經皮膚丟失的熱量占代謝比例較高，早產兒經皮膚蒸發丟失的熱量可達到代謝產熱的20%[2，3]。而肝移植過程中，手術切口蒸發的熱量占熱丟失總量的比例較大。因此小兒由于體表散熱率高，當手術暴露時間長時，比成人更易發生低體溫。此外，新生兒主要靠棕色脂肪產熱，在寒冷、手術、麻醉應激狀態下，棕色脂肪及糖原易被消耗，當超過機體調節能力時即發生低體溫。

1.2 麻醉劑對小兒體溫調節中樞起抑制作用 肝移植手術一般采取全身麻醉，小兒患者在全麻狀態下中心溫度可下降1~3℃。全麻狀態下低溫的原因主要是麻醉藥對體溫調節中樞的抑制作用[4]。小兒由于體溫調節中樞發育不完善，抑制作用更為明顯。揮發性麻醉劑除直接擴張外周血管，同時抑制中心溫控的血管收縮反應，動-靜脈短路開放，中心熱流向末梢，消耗中心溫度，加之麻醉劑本身可降低代謝率20%~30%，結果使第1小時中心溫度急劇下降。如地氟醚、芬太尼、異丙酚可增加體溫調節中樞熱反應閾值范圍，同時可使出汗增加、血管收縮反應下降、發抖反應減弱，其結果使小兒熱量丟失。另外，冷的麻醉氣體升溫和呼吸道水分蒸發也可帶走小兒身體一部分熱量，亦可引起體溫下降。

1.3 低溫環境和身體暴露引起小兒熱量丟失 肝移植手術過程中，手術室溫度>24℃時，醫護人員會有不適和出汗，不利于手術操作；溫度<22℃時又會使患者體溫下降過快。因此小兒在接受肝移植時，術中環境溫度為22~24℃，為相對低溫環境。接受肝移植手術的小兒，從麻醉開始至手術結束消毒結束的全過程中，各種穿刺較多、體表暴露時間長，體表散熱引起熱量丟失；肝移植手術采用“人”字型切口，創面大，水分從切口蒸發并帶走熱量；此外，手術中空調設備引起的空氣對流能加速小兒熱量的丟失[5]。術中無肝期，小兒缺失了肝臟這一靜止狀態下的產熱器官，能加劇小兒體溫的下降。手術期間，低溫環境下身體暴露時間的長短是影響小兒熱量丟失的重要因素。有數據表明：手術1.5 h和2 h體溫情況具有明顯差異，且時間與熱量丟失成正比[4]。

1.4 輸血輸液降低小兒機體溫度 肝移植小兒由于肝功能衰竭凝血功能差，在肝移植術中出血多，同時因為可能大量放腹水引起循環血量下降。因此在術中及術后，需要輸入大量溫度較低的液體，特別是輸入大量庫存血，新輸入的液體和血液可明顯降低機體溫度。此外，小兒肝移植術中植入新肝表面的冰屑和術后的低溫沖洗液也能帶走部分熱量，降低機體溫度。

2 低體溫對肝移植手術小兒的危害

小兒肝移植術中低體溫對機體有諸多不利影響，當體溫下降至一定程度時，心率、心排血量及平均動脈壓均同時下降，外周血管收縮，易掩蓋機體血容量不足的狀況，影響循環系統；低溫還可導致呼吸抑制、缺氧，減少腎血流量并影響水電解質及酸堿平衡，并損害免疫功能，降低患者的代謝速度；低溫還會降低血小板功能及凝血物質的活性，增加手術的失血量[6-8]。

2.1 低體溫影響小兒循環系統 小兒低體溫下，心肌收縮力受抑制，心輸出量降低，致使血清兒茶酚胺升高、血管收縮、外周阻力增加和血液黏稠度增高，增加了心臟作功。低體溫下，心肌異?？赡軐е滦募∪毖⑿穆墒С?、竇性心動過緩、房顫或房撲。如果體溫低于30℃，可出現室性早搏、室性心動過速，甚至室顫。Frank等對低體溫小兒進行分析發現：低溫使術后心臟事件發生率明顯增高，與正常體溫者相比心肌缺血、心律紊亂、心跳驟停等的發生率明顯增高。低體溫使血漿去甲腎上腺素水平增高，可能是術后早期血壓升高和心肌易激性增加的原因[9]。

2.2 低體溫影響小兒呼吸系統 小兒低體溫時肺組織缺血缺氧、酸中毒及凝血功能障礙等可能是導致肺損傷的原因[10]。因此，低體溫對肺組織的損傷可能是多因素共同作用的結果，除了交感神經作用之外，目前體液因素也受到人們的重視，尤其是一些炎癥介質（例如組胺）可能參與低體溫對肺組織的損傷。組胺能增加毛細血管通透性而致肺組織水腫及漏出性出血，能收縮肺部血管引起肺動脈高壓，還能誘導內皮細胞產生白細胞介素-6等作用，在肺出血和肺損傷中可能起重要作用。因此若肺移植小兒存在肺損傷或肺炎，肝移植圍手術期間，應加強低體溫的監測和護理。

2.3 低體溫影響小兒酸堿平衡 小兒低體溫狀態下二氧化碳分壓下降，紅細胞結合力增加，氧釋放減少，處于酸血癥狀[11]；低體溫引起的心肌受損、心肌收縮力減弱、心搏出量下降、循環障礙、血液供應及排泄代謝產物的能力下降等循環系統功能障礙，使腎臟血流量減少，腎臟功能減退，有機酸代謝產物排泄障礙，引發小兒機體酸堿平衡失調。

2.4 低體溫影響小兒體內藥物效力 小兒體溫降低時所有的麻醉藥的代謝和排泄均延長，麻醉藥的抑制作用增強。低溫時揮發性麻醉藥的組織溶解性提高，這雖然不會改變麻醉效果，但由于更多的麻醉藥需被呼出，可使蘇醒時間延長。此外低體溫下，去甲腎上腺素、苯巴比妥等肝移植術中常用藥的效果，需要增加劑量才有效；而較少劑量的腎上腺素、鉀、鈣也能獲得常量下的效果，這增加了肝移植術中用藥的危險性。

2.5 低體溫影響小兒凝血功能和術后感染率 小兒低體溫血小板功能受損，聚集力下降，凝血酶的功能降低，使術中及術后出血增多?；颊叩腕w溫時免疫功能受抑制，表現為白細胞的趨化功能受損，體內細胞因子水平失衡，巨噬細胞的吞噬功能和抗體的產生受抑制，使切口抗感染能力下降。尤其是新生兒本身免疫力低下，無疑增加了術后感染率。

3 小兒肝移植低體溫的護理

2010￣10筆者所在醫院收治1例患先天性膽道閉鎖引起肝硬化的11個月大患者，并對患者成功實施了活體肝移植手術。由于患者術前肺炎，低體溫下肺部的炎癥介質可能誘發術后肺部感染和其它并發癥。因此，醫護人員在該例患者肝移植手術期間采取了細致的低體溫預防和護理措施。

3.1 術中小兒體溫的動態監測 對進行肝移植的患者進行術中體溫的動態監測，同時還動態地跟蹤記錄環境溫度，以便及時制定和調整各項保暖措施。很多情況下，護士只重視高熱而忽略體溫低于36℃低溫護理。實際上低溫是肝移植手術后病情危重的一個重要信號，與術后復蘇的成敗關系密切。術中各項保暖措施一定要嚴格執行。

3.2 手術室溫度的調整 肝移植小兒由于肝功能的嚴重損害導致靜止狀態下機體產熱不足。室溫在22℃以下時，手術時間稍長，小兒體溫極易降低至36℃以下；在24℃以上時可以預防小兒低體溫，但溫度過高易使微生物繁殖，同時降低工作人員的效率。在進行小兒肝移植手術時，患者進入手術室前1 h將室溫調至26~28℃；手術開始后將室溫調整并控制在24℃直至手術結束；手術結束后室溫恢復26~28℃；手術在此期間盡可能縮短暴露時間，保持床面干燥、溫熱；手術時濕度調整在60%~70%。

3.3 保溫、保暖護理 保暖這一措施為小兒機體復溫主要措施，對于小兒體溫能否在短期內恢復正常起著重要作用。目前，國內外各大醫院使用的保溫方法有：①加蓋電溫毯：包括配有復溫墊、且外層有注塑材料的熱循環暖風毯；②充氣保溫療法：采用高對流加溫裝置、可選性加溫墊；③紅外輻射器：嬰兒加熱表面大小之比較成人大，采用輻射加熱效果較好，但不能隔離空氣對流引起的熱散失。本例小兒肝移植手術過程中采用加蓋電溫毯進行保溫，并將皮膚用脫脂棉覆蓋以減少散熱。同時使用支架將蓋被懸空，避免切口處摩擦。由于小兒的軀干皮膚占全身總面積的比例較大，在手術過程中盡量減少軀干皮膚的暴露面積和暴露時間。

3.4 呼吸系統護理 針對本文患者術前患有肺炎，為預防低體溫下肺部的炎癥介質可能誘發術后肺部感染和其它并發癥。將小兒吸入氣體溫度加熱控制在低于37℃；同時準確掌握小兒吸痰管插入深度、部位以及吸痰方法，霧化吸入1次/4 h，翻身拍背1次/2 h，及時地進行術后排痰，以減少肺部的炎癥介質。

3.5 其它預防和護理 在本文11月大小兒活體肝移植圍手術進行過程中，除3.1～3.4采用的預防和護理措施外，醫護人員在輸血和輸液上、營養供應上也制定了相應的措施。所有靜脈輸液管道溫度加熱至37~40℃。加熱液體的水溫調節到40℃，但新鮮全血和成分血應嚴格掌握溫度，不得超過37~38℃。小兒在麻醉及手術的應激狀態下容易消耗能源物質，喪失產熱能力，需要加強營養。醫護人員在營養供應商針對患者腸胃功能狀態，本著“少量多餐、定時定量”的原則，制定了飲食計劃，確保了手術后小兒各項機能的恢復。

總之，小兒在進行肝移植手術時，自身產熱小、散熱率高、體溫調節中樞受麻醉劑抑制、手術切口大、暴露時間長、術中大量輸血輸液等原因極易出現術中低體溫。術中低體溫能影響小兒循環系統和呼吸系統、降低小兒免疫能力、改變藥物效力，并且增加并發癥的發生概率，使患者生命受到威脅。小兒肝移植術中，根據患者特征和手術室實際條件制定合理有效的低體溫預防和護理對策對提高肝移植手術成功率具有重大意義。

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