1例男性乳腺癌患者經外周中心靜脈置管致多處靜脈血栓的原因及護理

朱登萍，張阿麗，楊軍華，王曉慧，李 濱

經外周置入中心靜脈導管為腫瘤化療患者建立了可保存的靜脈通路，即保證了整個治療的順利完成，也避免了外周靜脈炎的發生。但經外周中心靜脈置管是一項高風險的技術操作[1]。可能發生導管腔內堵塞、感染、導管相關的靜脈血栓等并發癥。靜脈血栓的發生率雖然低，但危險極大。2011￣06筆者所在醫院發生了1例男性乳腺癌患者經外周中心靜脈置管后致多處靜脈血栓形成，現將原因及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 患者，男，39歲。診斷右乳腺癌，在院外行乳腺癌切除術半年，放療45 d，化療1個療程，左側手臂有條索狀硬結。為行第2個療程化療而入院。需行AC方案化療，于化療前1 d在左側貴要靜脈處行經外周中心靜脈置管術。選擇美國ARROW公司經外周中心靜脈置管穿刺包1個，型號為4Fr，導管長度60 cm，進管50 cm，術中順利，術后X線定位導管尖端位于第三肋間隙。AC方案化療2個療程無不良反應和并發癥發生。置管后45 d，患者出現左上肢、頸部、顏面部腫脹，手指麻木，即測臂圍28 cm（置管前臂圍25 cm）。彩色超聲檢查：左頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血栓形成。凝血四項正常，D-二聚體827 μg/L。立即給予溶栓、抗凝治療，并實施有效的護理措施。3 d后，頸部顏面部及左上肢腫脹明顯減輕，4 d后上腔靜脈造影考慮左側鎖骨下及左頭臂靜脈、上腔靜脈入口處血栓形成，左側頸靜脈血栓可能，繼續溶栓。并請心內科、ICU、胸外科、血管外科等專家會診討論后同意拔管。血栓形成后第4天，在導管室，備齊搶救藥物及急救器材，有專家在場的情況下拔除導管。患者未出現任何不良反應，繼續溶栓和抗凝治療，并在右側頸外靜脈應用靜脈留置針順利完成4個療程化療。經多次復診，患者無不適。目前可參加正常勞動。

1.2 治療方法

1.2.1 及時溶栓 立即在置管側手臂尺側靜脈穿刺，連接輸液泵注射0.9%NS20 ml+尿激酶20 IU，時間為30 min。整個溶栓過程中，在穿刺點上方20 cm處扎止血帶，力度適中，放松1次/15 min。溶栓共7 d。

1.2.2 有效抗凝 低分子肝素鈉5000 U皮下注射1次/12 h，阿司匹林0.075 g口服，1次/d。

1.2.3 活血化瘀 遵醫囑給予復方丹參注射液、血栓通等活血化瘀治療。

1.2.4 嚴密觀察 隨時觀察藥物的不良反應，如有無出血等情況。

1.2.5 定時監測項目 血常規、凝血四項及D-二聚體，以隨時調整治療方案。

2 原因分析與預防方法

2.1 原因分析

2.1.1 血液高凝狀態 腫瘤細胞導致的高凝狀態是深靜脈血栓形成的最重要因素[2]。患者在治療期間因為胃腸道反應重和疲乏無力等原因，導致回家后大部分時間臥床，自主活動少，同時擔心導管會脫出，置管側手臂貼在左側身體上幾乎不動。且食欲差，不愿進食水，使血液流動緩慢，致血液淤滯。增加了血栓形成的機會。

2.1.2 靜脈內膜損傷 在臨床上已經得到證實，化療藥物如長春新堿，蓋諾，阿霉素類，環磷酰胺，順鉑，氟尿嘧啶等均可引起血管纖維化和血管內皮細胞損傷導致血栓形成。患者在院外行1個療程AC方案的化療，入院時觸到手臂有條索狀硬結，已形成3級靜脈炎，靜脈內膜受到嚴重損傷[3]。置入的經外周中心靜脈置管雖然是一種硅膠細孔徑的導管，對血管壁和周圍組織的損傷極小，但它畢竟是一種異物，留在血管中導管管壁不可避免的對靜脈產生機械性刺激，引起局部血管內膜反應性炎癥，損傷血管內皮，也是導致血栓形成的原因之一。

2.1.3 患者執行力差 雖然對家屬及患者進行詳細的書面和口頭教育指導，并反復指導穿刺側肢體進行適度活動，但出院患者的執行力差，不做適度運動，血液流動變慢，這也是導致血栓形成的原因之一。

2.1.4 出院隨訪不及時 出院隨訪制度落實不到位，責任護士沒有進行電話隨訪，監督指導教育工作不及時。

2.2 預防方法

2.2.1 定時使用靜脈血栓的評估工具 使用導管相關的的評估工具來預測血栓形成，如軟尺測量臂圍（固定位置），一旦臂圍粗>1 cm，立即行彩色多普勒檢查。一旦血栓形成，必需有醫師介入處理。

2.2.2 對靜脈血栓危險因素進行評估 患者的年齡，有無導致高凝狀態的慢性病如糖尿病、腎衰等，有無血栓家族史、深靜脈置管史、化療史以及靜脈炎等。

2.2.3 置入導管的肢體及早進行活動 置管后2 h，穿刺點無出血，指導患者進行握拳松拳活動，每天盡可能活動次數要多，此時責任護士監督到位。

2.2.4 可進行日常生活的正常活動 告知患者和家屬，置管后可大膽地進行日常生活的正常活動，如洗漱、吃飯、穿衣、如廁、洗浴、散步以及一般的家務等，不要受到太多的限制。

2.2.5 活動訓練操可進行輕微鍛煉 制定活動訓練操，經外周中心靜脈置管管置入后24 h開始訓練，雙側肩部向前活動10節，雙側肩部向后活動10節，雙側上肢前后平行擺動20節，活動幅度不要過大，時間10 min/次，置管后第2天開始做操，完成2次/d，共計20 min。

2.2.6 活血化瘀藥物治療 對于存在高危因素的患者，經外周中心靜脈置管管置入后給予活血化瘀等藥物治療。如靜脈輸注復方丹參注射液、血塞通等藥物。

2.2.7 個體化飲食指導 根據患者的飲食習慣和化療藥物的不良反應，制定詳細的飲食計劃，在化療期間不思進食，可加補液體，液體量保持在2500 ml/d以上，以補充足夠的水分。

2.2.8 建立電話隨訪制度 出院后第2天電話詢問患者訓練情況，讓其在電話中按節奏做一個循環，以引起患者從思想上高度重視。并告知家屬監督執行。第1周隨訪4次，第2周隨訪3次，第3周隨訪2次，以后隨訪1次/周，將隨訪內容記錄。

3 護 理

3.1 急救物品備齊 一旦栓子脫落可引起肺栓塞，甚至導致患者死亡，后果不堪設想。患者放置在急救室，將氧氣面罩、吸痰器、氣管切開包、簡易呼吸機、溶栓劑、腎上腺素、呼吸興奮劑等備齊，放在床頭處于緊急備用狀態。

3.2 心理護理到位 根據患者的性格特點，有針對性的進行心理溝通，“一對一”的心理輔導，首先取得患者的信任，并進行積極的有效的溝通，消除顧慮，樹立信心，使其積極配合溶栓治療。

3.3 患肢局部制動 絕對臥床休息7～14 d，患肢制動，軟墊抬高患肢30～40°，嚴禁局部按摩或做劇烈運動，以免栓子脫落，引起肺栓塞。嚴禁冷熱敷，但要注意保暖，如室溫保持在22～25℃、肢體避風等。

3.4 觀察藥物反應 注意觀察溶栓藥物的效果，如定期做彩色超聲觀察溶栓的情況。但更要注意藥物的不良反應，如有無牙齦、全身皮膚出血等并發癥的發生。定期監測D-二聚體，它是反映腫瘤患者凝血功能的重要監測指標。根據監測的情況及時調整藥物的劑量或更換藥物。

3.5 飲食指導到位 協助患者制定食譜，以高熱量、高蛋白、高纖維、低脂肪、清淡易消化的食物為主，兩餐之間加果汁、牛奶等，飲水在1500 ml/d以上，以少量多次飲水為主。

3.6 順利完成化療 男性乳腺癌患者在安全拔管以后，為保證患者按時順利完成化療，應制定靜脈輸液計劃。化療藥物采用右側頸外靜脈輸入，常規液體采用下肢和雙足部的外周淺靜脈輸入。保證在兩側上肢不能輸液的情況下，高質量的完成了患者的全部治療。

[1]丁建新，鄒寶俊.中心靜脈導管技術的護理管理[J].解放軍護理雜志，2007，24（12A）：68.

[2]邢阿寧，王國年.腫瘤患者圍手術期肺栓塞臨床分析[J].實用腫瘤學雜志，2009，23（2）:61-62.