內鏡下逆行胰膽管造影取石治療老年膽總管結石的護理

孫紅英，常勤征，米 文，曾 燕，孫曉黎，陳會軍，趙 潔

膽總管結石（CDS）是臨床常見病之一，并且隨著年齡的增長，發病率逐漸升高。老年人由于常常合并多種疾病，傳統的外科手術風險很大，隨著內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）技術應用的日趨廣泛，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）為內鏡治療老年CDS也奠定了技術基礎，至今已成為能取得和手術相當的療效，也成為了一種治療老年CDS的首選方法，特別適用于老年不能耐受外科手術的患者，具有刨傷小，痛苦少，無需外科手術開腹，術后易恢復等優點，其獨特的微創優勢在手術風險較高的老年患者中尤為明顯[1]。2009￣01—2011￣10筆者所在科共收治老年膽總管結石患者46例，現將護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例。男29例，女17例；年齡71～96歲，平均77.5歲。合并梗阻性化膿性膽管炎3例，膽囊炎4例，胰腺炎6例；膽囊切除術后4例；伴有冠心病4例，糖尿病9例，腦梗塞3例，胰腺癌2例，慢性支氣管炎肺氣腫5例，同時合并以上疾病的6例。患者均有膽總管結石或膽總管明顯擴張，皮膚鞏膜不同程度黃染。

1.2 方法 十二指腸乳頭插管采用Olympus切開刀和斑馬導絲，透視下明確導絲已進入膽管時注入造影劑，確定結石大小、數量、位置，再將斑馬導絲經切開刀插入膽總管，調整切開刀位置，使用混合電流進行電切。切開的范圍根據膽總管在十二指腸壁的投影、乳頭與憩室的關系及結石大小決定。對直徑<1.0 cm的結石，應用氣囊導管取石即可；直徑1.0～1.5 cm的結石，采用網籃取石后氣囊清理膽道；直徑1.51～2.0 cm的結石，采用碎石網籃取石；直徑>2.5 cm估計碎石網籃不能套取者則放置鼻膽管或塑料支架，對一次取凈結石有困難者放置鼻膽管引流管后擇期取石。

1.3 結果 本組46例ERCP全部成功，其中4例插管困難者中2例采用針狀切開刀開窗后成功插管。另2例因乳頭旁巨大憩室致乳頭內翻，采用鏡下注射生理鹽水使乳頭外翻后插管成功。所有患者均顯示有膽總管結石，其中單發結石20例，2枚結石12例，3枚以上者7例，膽泥樣結石7例。直接網籃取出結石35例，碎石后取出8例，3例部分結石放置鼻膽管引流管后二次取出。有4例切開時有少量滲血，冰鹽水+去甲腎上腺素噴灑后出血停止。2例輕度胰腺炎，經治療后痊愈。2例出現腹痛，并予對癥處理，1周后順利出院，本組無一例穿孔及重度胰腺炎發生。

2 護 理

2.1 術前干預

2.1.1 心理護理 老年手術患者的心理反應極其復雜，焦慮和抑郁是最常見的心理障礙。一方面由于EST手術取石是一項新開展的手術，老年患者及家屬對EST手術缺乏了解，對手術存在恐懼的心理；另一方面，由于老年患者器官功能及應激狀態隨著年齡的增長而出現進行性退變[2]。因此，老年患者手術前常常出現焦慮和抑郁的心理，常導致失眠、血壓升高等情況，這直接影響著疾病的發生、發展和預后[3]。針對老年手術患者，護士要以熱情、耐心、和藹可親的態度關心和尊重老年患者，加強與老年患者及家屬的溝通與交流。應根據老年患者的不同文化程度主動講解疾病知識的健康宣教、腔鏡手術的基本知識、與剖腹手術的區別及術中術后的注意事項，以消除老年患者的思想顧慮，以良好的情緒配合治療。術前積極與患者加強溝通，建立信任感，鼓勵患者配合，且要和家屬詳細溝通，向患者解釋檢查的目的、方法和注意事項，消除其顧慮以取得合作。并告知老年患者行ERCP術的風險和預后情況，詳細向患者介紹檢查或手術的必要性、術中或術后可能發生的并發癥，通過圖片以及實例介紹檢查的過程，取得患者及家屬同意后，簽定手術同意書，壁免出現醫療糾紛。

2.1.2 術前準備 因術中需用碘油造影，故在術前患者必須做碘過敏試驗。術前檢查出凝血時間、血小板計數及心電圖，B超、X線等，完善各種檢查，術前禁食、禁水6 h，上午檢查禁早餐，下午檢查禁午餐。如有活動性假牙，囑患者檢查前取出，以免檢查中誤吸或誤咽，并取下身上戴的金屬物品。術前檢查十二指腸鏡及各附件完好，檢查網籃是否收放自如，取石籃伸出后形狀有無變形，網籃的鋼絲有無起毛、高頻電發生器是否正常。

2.1.3 術前用藥 常規口服祛泡劑，咽部麻醉。造影劑如泛影葡胺、歐乃派克等，稀釋一定的比例后備用，術前15 min給予哌替啶25～75 mg、鹽酸山茛菪堿10 mg肌肉注射或靜脈注射。老年患者可酌情減量，盡量不用地西泮，防止呼吸抑制。術前建立靜脈通道，必要時可從靜脈追加藥量。同時因為是老年患者術前準備急救藥品、心電監護、氧氣等。

2.2 術中配合 協助患者擺放合適的體位，給予患者低流量濃度吸氧，心電監護患者心率及血氧飽和度等。如術中患者出現躁動不安時，及時判斷原因，是腸道沖氣太多還是低氧血癥或是并發癥等，及時配合醫師處理。配合術者插入造影導管和導絲，緩慢推注造影劑，力量不宜太大，插管不宜太深，注藥速度不宜太快，否則易將結石推入肝內膽管內，造成取石的困難，乳頭切開后，網籃插入膽管，并向結石上方前進，張開，在X線透視下顯影，輕微抖動網籃將石頭收緊拉出，網籃再次張開，結石被釋放到十二指腸，排出體外。如此反復，直到取出全部結石，必要時放置鼻膽管或支架協助引流。對于網籃取石時撐開或回縮網籃動作要緩慢，切忌急開急收，以免損傷膽管內壁而致使網住的結石滑出。同時，手術過程中一定要嚴格執行無菌操作．防止逆行性膽道感染。手術助手一定要熟悉手術的步驟，根據手術的步驟及時傳遞給手術醫師手術中所用器械。

2.3 術后護理

2.3.1 安全護理 老年患者生活自理能力差，行動遲緩，步態不穩，生活上應多加照顧和幫助，尤其對伴有心、腦血管疾病的患者，要加強巡視，嚴加看護，在下床、如廁、洗漱、飲食等活動時一定要有人陪護，防止摔傷、墜床等意外情況的發生。術后患者要保持大便通暢，避免用力排便，伴有糖尿病的老年患者應做好足部及皮膚護理，及時評估足部皮膚情況，防止皮膚潰瘍及感染的發生。

2.3.2 飲食護理 因術中行膽總管結石取出術，相比一般ERCP患者禁食時間要延長。如放鼻膽管或者支架等，需拔管后方能進食。2例術后淀粉酶檢驗值均偏高患者，除監督患者不能進食，告知家屬做好患者勸導工作，必須等到淀粉酶結果正常才能進食，先少量清流質、流質，并逐步過度到半流質和低脂軟食，防止胰腺炎發生。

2.3.3 發熱護理 發熱主要是由于膽道插管取石等損傷膽道黏膜，膽道內注入過量造影劑使膽道壓力增高，膽汁引流不暢等膽道感染引起，或急慢性胰腺炎所致。2例患者術后體溫維持在37～38℃，未超過38．5℃，應以物理降溫為主，用冰袋外敷頭部，腋窩及腹股溝處，注意冷敷時，冰袋外加1層毛巾，以防局部皮膚凍傷。如出現體溫>38．5℃高熱時，考慮到患者年齡較大，不提倡藥物降溫，必要時遵醫囑給予化學降溫，必要需使用抗生素3 d。

2.3.4 術后并發癥的觀察和護理

2.3.4.1 腹痛的護理 疼痛是老年手術患者術后常見的臨床癥狀。術后疼痛除手術切口對神經末梢的機械性損傷引起的傷害性感受外，周圍和中樞神經系統敏感性改變也是引起術后疼痛的主要原因[4]。3例患者術后第1天出現了明顯的腹痛，經及時處理后逐步減弱。術后腹痛主要與ERCP對機體的創傷和并發急性胰腺炎有關。術后腹痛癥狀明顯，護士應遵醫囑給予山莨菪堿、鹽酸哌替啶等解痙鎮痛藥物，同時觀察腹痛的部位，程度有無加重，有無向背部放射，及時發現有無急性胰腺炎或消化道穿孔等并發癥的發生。

2.3.4.2 急性胰腺炎的護理 急性胰腺炎是ERCP后常見的并發癥，胰膽管異常患者更易發生，與術中胰管反復顯影，或胰管造影時注入過多造影劑有關。其發病因素包括內鏡醫師的操作經驗、ERCP術后相關的感染、胰管過于充盈、反復胰管注射、乳頭機械性損傷、造影劑藥物等有關。護士應嚴密觀察患者有無惡心嘔吐、腹痛腹脹、發熱及腸鳴音減弱等癥狀，注意觀察血象的變化。如患者出現體溫升高，上腹部劇痛，疼痛持續加重，惡心嘔吐并伴有血淀粉酶升高，白細胞計數升高，護士要重視，立即按照急性胰腺炎處理。除給予對癥處理外，應密切動態觀察，遵醫囑早期使用抑酶藥物，必要時給予生長抑素，使用輸液泵維持藥物有效濃度，抑制急性胰腺炎發生。

2.3.5 出院指導 勿劇烈運動，要勞逸結合，保持有規律的生活，并要求適當增加體育鍛煉；合理膳食，可進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食，要忌油膩、辛辣食物，要少量多餐。并囑其按期門診復診，定期復查肝功能等。如患者有放置支架，應定期復查支架在位情況。

3 體 會

膽總管結石在我國是常見病，在老年人中更多見。對于年老體弱的膽總管結石患者，傳統的治療方法包括內科非手術治療和外科手術治療[5]。內科非手術治療因抗生素等藥物難以進入膽道，且無法排除膽道梗阻，故效果欠佳，而常規外科手術麻醉風險高，創傷大，多不能耐受，病死率高，有報道稱達25%～50%。治療性ERCP在解除膽道梗阻引流減壓方面具有迅速、有效微創等特點[6]，具備開腹手術不可代替的優勢。有文獻報道超高齡如90歲以上患者行ERCP，術后并發癥發生率僅6.3%，病死率為1.6%，已成為高齡患者的首選治療方式[7，8]。就ERCP操作技術而言，老年患者與其他患者沒有區別，但由于年齡大，基礎疾病多，所以在行內鏡下治療膽總管結石，不僅要求操作醫師的技術，更需要護士的精心護理，良好的圍術期護理是手術成功的重要保障，在圍手術期護士要注意做好老年患者術前心理護理和術前準備、術中的手術配合、術后的呼吸道護理、老年慢性病護理和術后疼痛護理及出院指導。在ERCP手術中通過積極的護理，可以提高ERCP的成功率。

[1]王秀俠，王美玲，王 娜．膽囊切除手術后膽瘺患者的內鏡治療與護理[J]．中華護理雜志，2005，40(4)：281-284．

[2]趙淑坤．老年患者腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的護理[J]．實用診斷與治療雜志，2003，17(4)：336-337．

[3]鄧業芹，朱麗莉．氣管切開并發氣道梗阻的原因及護理干預[J]．中華中西醫雜志，2003，4(11)：11-12．

[4]張麗萍，董 娟.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療老年膽總管結石的手術配合及護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（6）：36-37.

[5]韓樹堂，劉明東，呂 瑛，等.膽總管結石內鏡下治療效果的評價[J]. 實用臨床醫藥雜志，2006，10（1）：10-13.

[6]周平紅，姚禮慶，高衛東，等.重癥急性膽管炎的急診內鏡治療（附 156 例報告）[J]. 中國實用外科雜志，2002，22（12）：600-602.

[7]Katsinelos P，Paroutoglou G，Kountouras J，et al.Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older[J].Gastrointest Endosc，2006，63（4）：417-423.

[8]朱美玲.老年患者膽總管結石ERCP治療28例[J].中華消化內鏡雜志，2010，27（11）：656-657.