三腔起搏器CRT-D植入治療心力衰竭1例

沈 虹

患者，男，61歲。15年前急性心肌梗死，治療后好轉。出院后反復出現胸悶憋氣癥狀，當地衛生所按“冠心病 心力衰竭”給予藥物治療后，癥狀緩解。7 d前感上述癥狀加重，咳粉紅色泡沫痰，胸痛，惡心，嘔吐，夜間不能平臥。外院給予相應治療（具體治療方案不詳），效果不佳。入院專科查體：血壓 124/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），端坐呼吸，頸靜脈怒張，雙肺可聞濕羅音，心界向兩側擴大，心率90次/min，心尖部可聞及3/6級吹風樣收縮期雜音，肝脾肋下未觸及，肝-頸靜脈回流征陽性。心電圖檢查示：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯（LBBB)，頻發室性早搏，陳舊前壁心肌梗死。心臟彩超：室間隔、左室前壁、心尖部變薄，室壁運動消失，聯合性瓣膜關閉不全，肺動脈高壓，左室收縮末內徑/舒張末內徑64 mm/60 mm，LVEF31%。經右側橈動脈冠狀動脈造影顯示：左前降支中段局限性30%狹窄，余管壁光滑，管腔無狹窄。臨床診斷：擴張型心肌病，冠狀動脈粥樣硬化，室性早搏，LBBB，全心功能不全，心功能Ⅳ級。符合我國三腔起搏器植入Ⅰ類適應證。行心臟再同步化和心律轉復除顫器（CRT-D）植入術。穿刺左鎖骨下靜脈，送入3根導引鋼絲至下腔靜脈。于左鎖骨下做一長約8 cm的橫行切口，逐層分離皮下組織至胸大肌胸膜表層，做皮下囊袋備用，沿其中1根導引鋼絲送入9F Medtronic Access 6218長鞘管至右房，沿長鞘管送入10極冠狀靜脈竇電極至冠狀靜脈竇，撤出冠狀竇10極電極，沿長鞘送入帶OTW球囊的BMW導絲至冠狀竇遠端，行冠狀靜脈造影，顯示分支血管粗大，撤出OTW球囊，沿BMW導絲送入冠狀竇起搏電極至冠狀竇分支血管遠端并固定于此，撤出導絲，將冠狀竇起搏電極與起搏器程控儀連接，行起搏功能測試，自身心律110次/min，設定起搏頻率130次/min，測試參數：起搏閾值3.0 V，感知閾值>20 mA，阻抗500 Ω，10 V未引起膈肌痙攣，固定電極尾部于胸大肌淺層。然后沿另1導引鋼絲送入右心室主動螺旋電極至右室流入道近心尖部并螺旋固定。測試參數：心室起搏閾值1.0 V，阻抗870 Ω，感知閾值>20 mA，10 V未引起膈肌痙攣，固定電極尾部于胸大肌淺層。沿第3根導引鋼絲送入右心房起搏電極至右心耳，測試右心房閾值1.0 V，阻抗500 Ω，感知閾值>5.0 mA，固定電極尾部于胸大肌淺層，并將右房、右室和冠狀靜脈竇起搏電極與Medtronic INSYNC PROTECT 7285三腔起搏器連接固定并置入囊袋中心電監護示起搏，感知功能正常，然后逐層縫合皮下組織、皮膚，慶大霉素16萬U局部應用，無菌加壓包扎。術后絕對臥床24 h，觀察切口處有無滲血及血腫。心電、血壓持續監測5~7 d，給予抗生素預防感染，鹽酸多巴酚丁胺持續泵內注射和利尿劑抗心力衰竭治療。于2012￣05￣29在超聲引導下行心臟三腔起搏器調試，LVEF由調試前31%提升至35.4%，患者胸悶、憋氣等癥狀明顯好轉。于當日出院。

三腔起搏器植入為治療頑固性反復性心力衰竭開辟了新的治療方法，針對晚期心衰患者使得房室、雙室恢復順序，同步起搏，讓心臟收縮均勻、協調。改善心臟收縮舒張功能，緩解患者癥狀及病情。為嚴重心衰患者的心功能改善提供了新的有益的治療方法。