非體外循環下冠狀動脈旁路移植術體會

朱建國，胡 波，李 輝，徐文忠，張開曉

非體外循環下冠狀動脈旁路移植術 （off-pump coroney artery hypass draft，OPCAB）是在心臟跳動情況下應用血管移植的手段來改善冠狀動脈狹窄遠端的心肌缺血，從而改善心肌功能，具有損傷小、恢復快等優點。2004￣04—2011￣12 筆者所在醫院共實施冠狀動脈旁路移植術110例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組110例。男78例，女32例；年齡 41～82歲，平均65.5歲，其中70歲以上32例。1年以上陳舊性心肌梗死46例，3個月內急性心肌梗死11例，并發室壁瘤2例。合并高血壓65例，糖尿病37例。射血分數41%～67%，平均57.6%。冠狀動脈造影：兩支病變58例，三支病變52例，其中左主干狹窄14例。

1.2 手術方法 所有患者術前常規給予間斷吸氧及心內科治療。術前5 d停口服阿司匹林等，改皮下注射低分子肝素。手術采用常規正中胸骨切口，同時做好不同程度的體外循環準備，取左乳內動脈或橈動脈及大隱靜脈備用，給予肝素1 mg/kg，心包深部懸吊及紗布墊協助心臟暴露，用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。應用異丙酚、β受體阻滯劑維持心率在（70±10）次/min，收縮壓（100±10） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），減小心臟跳動幅度，橡皮牽引線部分阻斷冠狀動脈近端血流，將冠狀動脈切開，必要時向腔內送入冠狀動脈內分流器，阻止冠脈吻合口血流，并采用生理鹽水+氧氣吹洗器以創造一個吻合口區的無血視野，用7-0 Prolene線做旁路遠端與冠狀動脈切口的連續吻合，遠端吻合完成后，將收縮壓降至90 mmHg，在升主動脈上側壁鉗并打孔，用6-0 Prolene線做旁路的近端與升主動脈吻合，檢查各吻合口無出血，術畢用魚精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管關胸。

2 結 果

全組共行左乳內動脈橋吻合98支，橈動脈橋2支，大隱靜脈橋169支。遠端吻合口2～4個，平均2.3個。其中5例在術中改為體外循環輔助心臟跳動下冠狀動脈搭橋術，1例完全低溫體外循環下冠狀動脈搭橋術。1例在主動脈內球囊反搏（IABP）輔助下行冠狀動脈搭橋術。1例術后使用主動脈內球囊反搏（IABP）。本組病死2例。1例患者術后2 h出現嚴重低心排并發心律失常，搶救無效死亡。1例術后3 d出現ARDS，最后出現多臟器功能衰竭于術后15 d病死。并發癥包括：心律失常（室上速、房顫）11例，室性早搏4例，精神癥狀（煩躁、譫妄）3例，腦梗塞2例，腎功能衰竭1例，切口愈合不良3例。術后隨訪3個月至7年，2例患者死于腦血管意外，2例術后 4年再發心絞痛，全部生存患者活動耐量增加，均恢復生活自理或正常工作。

3 討 論

我國冠心病的發病率逐年上升，已成為嚴重影響勞動力和威脅生命的主要疾病。冠狀動脈旁路移植術選擇人體自身的靜脈、動脈，將主動脈的血流引向冠狀動脈狹窄以遠的缺血區域的心肌，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命。目前已日趨被患者接受。

常規體外循環心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術（CCABG）經過多年的臨床應用，手術技術已很成熟。它給外科醫師創造了無血的、靜止的視野，有利于進行冠狀動脈的精細吻合。但體外循環使機體處于控制性休克狀態，本身所造成的術中及術后不利因素卻無法避免。①可由補體、細胞因子、激肽原/緩激肽途徑所介導和激活，引起全身炎癥反應綜合征，造成器官和組織損害；②體外循環導致機體一系列病理生理紊亂；③主動的阻斷和開放造成心肌缺血再灌注損傷；④術后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發癥發生率高[1]；⑤建立體外循環的操作過程所帶來的并發癥亦不能完全避免（如主動脈出血、血氣栓等）[2]；⑥大多患者術中、術后需要輸血，可能造成相關并發癥的發生。

自從Buffolo等[3]成功開展非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）以來，已在我國以較快速度發展起來。由于OPCAB去除了體外循環本身所帶來的全身炎癥反應，避免了對人體正常生理狀態的影響，無心肌缺血再灌注損傷，有利于保護患者的心功能，減少了術后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發癥發生，也減少體外循環費用，大大降低輸血的可能性，縮短呼吸機輔助時間、住 ICU時間及住院時間。因而OPCAB具有創傷小，并發癥少，恢復快，病死率低的優點。特別是對那些不能或采用體外循環有危險的高危患者以及術后可能發生神經系統損害的高危患者優勢更加明顯。另外對于已存在腎損害的患者避免體外循環可以減少圍術期腎缺血的危險性。對有慢性阻塞性肺病的患者可以避免體外循環造成全身性炎性反應及毛細血管滲出導致的術后肺水腫和顯著降低肺功能。

目前，盡管OPCAB已經廣泛應用于臨床，但仍不能完全替代CCABG，在應用時應該注意：①在實施此種手術同時應做體外循環準備：肝素按1 mg/kg給予，ACT>300 s；②術中心率60次/min，維持收縮壓90～110 mmHg；③減少對心臟的刺激和壓迫；④搭橋的順序也是維持血流動力學穩定的因素，一般先在不搬動心臟的情況下完成乳內動脈和前降支的吻合，然后以先前壁血管后側下壁血管的順序進行；⑤術中一旦患者發生血流動力學嚴重不穩定、直視下心肌收縮不滿意、心電圖出現明顯心肌缺血表現、用藥物難以逆轉的低血壓、嚴重心律失常等，應及時建立體外循環，及早減輕心臟負荷，恢復心肌供血；不應該為了追求OPCAB的成功率而喪失挽救患者的機會；本組5例患者出現難以糾正的低血壓、嚴重心律失常，4例建立體外循環輔助心臟不停跳，1例低溫停跳體外循環下手術，均搶救成功；⑥主動脈內球囊反搏（IABP）可明顯減輕心臟做功，改善冠狀動脈系統的供血，改善全身循環的不足，輔助心功能的恢復，合理使用IABP有助于提高OPCAB手術的成功率[4]；本組1例患者術中出現難以糾正低血壓，在IABP輔助下順利完成手術，1例術后出現低心排，經IABP治療24 h后患者恢復良好；⑦隨著OPCAB技術的成熟，對于并發左心室室壁瘤的患者也可在非體外循環下直接進行修補，筆者對2例合并左心室室壁瘤的患者采用毛氈片縫縮修補，近期效果良好；⑧細致周密的圍手術期處理，雖然OPCAB具有創傷小，并發癥少的優點，但是術前完善的準備，術后嚴密的觀察及護理仍是手術成功的保障，術前調整好心功能，有利于手術順利進行，術前5 d停用阿司匹林改用低分子肝素可以減少術中、術后出血，術后積極有效的呼吸道護理可以減少呼吸道并發癥的發生，各種管道的觀察可以及時處理意外情況。

總之，OPCAB是一種安全、有效、微創、經濟的手術方法，早期療效滿意，長期效果需進一步觀察。

[1]趙 艷，孫 航，揚 琴.體外循環下心內直視手術術中心臟復跳困難臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2008,30（19）：1865.

[2]高長青．心血管外科疾病病案分析[M]．北京：科學出版社，2005.52-53．

[3]Buffolo Ede，Andmde JCS，Braneo J NR，et al．Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass[J]．Ann Thoracic Surg，1996，61:63-66.

[4]楊寶會，趙立明，曲向林，等.主動脈內球囊反搏在不停跳冠狀動脈搭橋術圍手術期的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（5）：76.