腎移植術后尿瘺6例診治體會

王啟開，徐建江，郝俊文，張立卿

移植腎輸尿管尿瘺是腎移植術后患者嚴重的尿路并發癥之一，患者如果不能得到及時有效地診斷治療可造成局部甚至全身感染、移植腎功能受損，甚至危及患者生命。如果在疾病發生的早期，經彩超、CTU等相關檢查能及時確診，并經有效的處理，患者能得到很好的康復。現結合筆者所在醫院2008￣08以來出現的6例腎移植患者在腎移植術后發生移植腎輸尿管尿瘺，探討該病患者的診斷、治療及相關預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇6例腎移植術后患者。男4例，女2例；年齡21～53歲，均因慢性腎功能不全尿毒癥期行腎移植術，4例行親屬供腎，其余2例行尸體供腎。術前常規檢查無手術禁忌，并且術前均行淋巴細胞毒試驗、群體反應性抗體試驗（PRA）以及人類主要組織相容性抗原（HLA）配型等相關檢查，符合腎移植手術標準，腎移植術均取右下腹斜切口，移植腎輸尿管與膀胱均采用直接吻合法，常規留置移植腎輸尿管支架管。術后規律口服抗排斥藥物治療，術后定期復查血常規、尿常規、肝腎功能、抗排斥藥物血濃度等。6例患者尿瘺發生的時間在腎移植手術后6～115 d，臨床表現為手術切口處出現滲液、下腹部脹痛不適、發熱等。

1.2 治療方法 本組患者中有2例尿瘺發生時間較早，分別發生在腎移植術后第6天和第12天，表現為切口處漏出液體，急查切口漏出液肌酐濃度，證實為尿瘺，即給予切口處造瘺，并留置引流管徹底引流，同時應用抗生素防治感染，期間密切觀察患者病情變化，患者全身狀況穩定后行彩超、尿路造影、移植腎CTU等檢查明確移植腎輸尿管漏尿部位，均行移植腎皮膚造瘺，轉移排尿通路，并拔除輸尿管支架管，行非手術治療，患者經非手術治療后血肌酐逐漸降至正常范圍，并于3個月后行開放手術處理，效果良好。另外4例患者尿瘺發生在腎移植手術后的1～4個月，表現為下腹部膀胱區膨隆、脹痛，并伴有發熱等，同時均出現血肌酐升高，初次來院就診時查血肌酐208～465 μmol/L，查彩超示移植腎積水，伴移植腎輸尿管周圍積液及下腹部尿囊形成等。入院后行尿路造影及CTU等檢查進一步明確診斷，其中1例直接開放手術行移植腎輸尿管膀胱再植術；2例同樣行移植腎造瘺3個月后，再次行開放手術處理；1例因壞死范圍較大，行姑息治療，長期留置移植腎造瘺管。

2 結 果

6例患者中有1例行輸尿管端端吻合手術后，出現輸尿管吻合口處狹窄，導致移植腎積水，期間反復留置移植腎輸尿管支架管，血肌酐基本保持正常；其余5例患者術后恢復良好，多次復查腎功能等均顯示正常。

3 討 論

尿瘺是腎移植術后泌尿系統最常見的并發癥之一，腎移植術后尿瘺發生率為0.5%～10%，尿瘺的病死率為50%，尿瘺占腎移植術后尿路并發癥的40%～70%[1]。尿瘺主要發生在腎移植術后的早期，術后3個月內發生率為1.2%～8.9%[2]。本文6例患者中有5例發生在術后3個月以內。對于臨床上常見的腎移植術后發生的尿瘺，如果不能及時采取有效的診治措施就有可能可導致患者嚴重感染、移植腎功能受損，甚至威脅生命[3，4]。

資料顯示，腎移植術后尿瘺發生的原因主要和外科因素有關，僅少數與內科因素相關。外科因素主要有：①在取腎和修腎過程中，對腎周脂肪和腎門脂肪的修剪過多，或直接損傷輸尿管，導致輸尿管缺血壞死或血液回流受阻；②取腎或修腎過程中，保留輸尿管過長或過短，因輸尿管下段的血供主要來自膀胱動脈或髂血管的分支，留置過長往往容易引起輸尿管遠端缺血壞死，還可引起輸尿管的扭曲、打折等情況造成血液回流受阻或輸尿管的狹窄梗阻；留置過短時，輸尿管膀胱吻合口張力過大，從而引起輸尿管膀胱再植處縫合不嚴、包埋過短等；③術中止血時用電刀燙傷輸尿管血管，或者誤扎輸尿管血管，導致輸尿管缺血壞死；④供腎保存或運輸過程中冰塊凍傷輸尿管，導致壞死；⑤吻合技術不佳；⑥輸尿管被引流管、精索、血腫等壓迫而壞死。內科因素主要有：①急性血管性或輸尿管排斥反應導致輸尿管缺血壞死；②術后切口感染導致輸尿管壞死或吻合口裂開；③患者術前即存在營養不良及貧血等，術后未能及時矯正及應用大劑量激素，導致組織愈合功能差。

對于腎移植術后尿瘺患者的診治，首先應該明確尿瘺發生的部位，目前，一般影像學方法對于確定尿瘺發生的部位有較高的診斷率，如彩色多普勒超聲、CT、移植腎泌尿系水成像、尿路造影都可清晰地顯示尿瘺發生的部位及尿液外滲的范圍及程度等[5]。Kocak等[6]認為若以上方法檢查仍不能確診，而臨床上高度懷疑尿瘺存在者，應立即進行手術探查，術中即可明確尿瘺的部位。目前腎移植術后尿瘺大多數發生在尿路的低位，即移植腎輸尿管膀胱的吻合口處，也有發生在高位，包括腎盂；本文6例中有5例患者經相關檢查均明確診斷尿瘺發生在移植腎輸尿管膀胱的吻合口處。

對于腎移植術后尿瘺患者的治療，需根據具體情況采取不同的治療策略。對于術后早期的開放性尿瘺，尿液漏出不多的情況下，首先應采用非手術治療，辦法是，膀胱留置尿管，切口置引流管，確保尿管及引流管通暢，同時密切觀察每日引流量和尿量；同時，積極應用抗生素抗感染治療及加強營養支持治療等，避免切口感染或全身感染的發生，以及由于營養不良導致吻合口延遲愈合或不愈合。

若切口引流量始終未減少或逐漸增多，則尿瘺自行愈合的可能性較小，則應考慮下一步行手術治療的方案。對于手術時間的選擇，目前有兩種觀點：一種觀點認為此時應立即行開放手術；另一種觀點認為暫行移植腎造瘺等相關措施，轉移尿液排出通道，待3個月后再行開放手術。本文中有4例患者正是選擇后者，即暫行移植腎造瘺，留置移植腎造瘺管，即“轉移通道”，造瘺后拔除移植腎輸尿管支架管，待3個月后切口處組織炎性減退，水腫減輕，組織粘連有所好轉再行開放手術，現恢復良好。

對于腎移植術后時間相對較長的尿瘺，手術切口早已愈合，多表現為尿路周圍的尿囊形成，這種情況極有可能導致尿路的受壓迫而引起移植腎積水，血肌酐升高。本文中4例患者表現較為明顯。筆者最先采用的措施是，彩超引導下移植腎造瘺并留置引流管，即“上游分流”的措施，取得了較好的效果。

根據尿瘺的部位及病變程度來選定手術方式，若移植腎輸尿管末端壞死部位較短可再行移植腎輸尿管膀胱再植術；若輸尿管壞死較為嚴重，則需與自體輸尿管吻合；有研究發現腎移植術后尿瘺患者的治療措施中，采用供者輸尿管與原位輸尿管吻合術可明顯降低再發輸尿管并發癥的數量，可作為有正常輸尿管存在患者的首選術式[7]。腎盂瘺可行經皮腎穿刺造瘺，留置引流管持續引流[8]。有學者認為采用腎盂膀胱壁瓣吻合是最佳的治療方法，因為腎盂及膀胱血液循環豐富，其黏膜均為移行上皮，易愈合等。但這也容易因張力過高而影響愈合。對再次或多次尿瘺修補失敗的患者可采用帶蒂大網膜覆蓋或包繞的方式治療腎移植術后復雜性尿瘺，可取得較好效果[9]。開放行輸尿管膀胱重新吻合術的患者均常規留置雙J管。對于各種手術方式均失敗，或患者全身狀況較差而不宜行開放手術可長期留置移植腎造瘺管。

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