術中蛛網膜下腔置管治療胸腰椎術中腦脊液漏的臨床分析

唐松林　宋士軍　呂克剛　楊正國

[摘要] 目的 探討術中蛛網膜下腔置管治療胸腰椎術中腦脊液漏的臨床療效。方法 選取該院收治的胸腰椎術后腦脊液漏患者30例，均采用蛛網膜下腔置管治療。 結果 所有病例均切口甲級愈合。無中樞神經系統感染、傷口經久不愈、腦脊液囊腫等并發癥發生。結論 采用術中蛛網膜下腔置管治療胸腰椎術后腦脊液漏效果優越，術后愈合良好，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 術中蛛網膜下腔置管；腦脊液漏；臨床療效

[中圖分類號] R615 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0018-02

腦脊液漏是椎管內手術的并發癥，發生率約0.6%～9.37%，但處理不當，可產生諸多并發癥如傷口經久不愈，腦脊液囊腫或者引起長期腰腿痛、頭痛等癥狀，嚴重者可引起中樞神經系統感染，甚至危及患者生命[1-2]。為了探討術蛛網膜下腔置管治療胸腰椎術中腦脊液漏的臨床療效。該院2011年1月—2012年3月采用術中蛛網膜下腔置管治療胸腰椎術后腦脊液漏30例，無一發生嚴重并發癥，術后愈后良好。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選取的30例患者中，男性12例，女性18例；平均年齡56.5歲（39～73歲）。腰椎管狹窄并椎間盤突出26例，胸腰椎骨折4例，均采用后路手術，術中發現硬膜囊撕裂。

1.2 手術方法

在手術進行過程中發現硬膜囊裂口，采用0.5無損傷縫線進行嚴密縫合的患者人數為18例，硬膜囊腹側及神經根腋下硬膜囊撕裂無法修補的患者人數為12例。術中均采用距硬膜囊撕裂口2 cm以上直視下用腰穿針蛛網膜下腔向頭側置入硬膜外導管5～8 cm，切口內硬膜外留置傷口引流管。椎旁肌嚴密褥式縫合。

1.3 術后處理

手術結束后患者取頭低足高位，進行常規抗感染治療，使腦脊液的分泌量盡可能減少，通過對蛛網膜下腔導管引流袋位置控制腦脊液的壓力進行調整，防止腦脊液的壓力過低。營養支持治療應有針對性加強。

2 結果

所有病例切口內引流管2～3 d后全天引流量均<30 mL，3～4 d內拔除切口內引流管[3]。蛛網膜下腔導管引流腦脊液約120～360 mL/d，均于5～7 d內拔出。拔出蛛網膜下腔導管后，3例一過性發熱，復查CRP、ESR未見明顯異常。所有病例均切口甲級愈合。無中樞神經系統感染、傷口經久不愈、腦脊液囊腫等并發癥發生。2周后均戴腰圍坐起或下床活動，無一例出現頭痛及下肢癥狀加重。

3 討論

作為脊柱手術治療后的一種常見并發癥，腦脊液漏主要是由于患者硬脊膜發生損傷所直接導致的。導致患者的硬脊膜發生損傷的主要原因可以進一步歸納為以下幾點[3-5]：①病理性因素：當骨折斷端對硬膜造成戳傷，經減壓處理后，硬膜出現損傷的病理學表現；當硬膜與周圍的黃韌帶、后縱韌帶、脫垂椎間盤或腫瘤組織等組織發生嚴重粘連現象，在使用器械去除發生粘連的組織時，所造成的硬膜撕裂等均屬于病理性損傷。②醫源性因素：如手術操作者的經驗不足、操作手法不熟練，粗暴操作等所導致的硬膜損傷。③患者手術后恢復期的一些不良因素：患者在手術結束后的恢復期出現排便困難、咳嗽、噴嚏等癥狀；或由于過早坐起站立等原因使得腹壓驟然升高，硬膜囊內壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂、變薄，導致硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開，最終發生腦脊液外漏癥狀。

目前臨床對接受脊柱手術治療患者在術后出現腦脊液漏進行治療的主要原則是使腦脊液壓力差降低，進而對硬膜及周圍軟組織的愈合起到積極的促進作用。在正常情況下，腦脊液的壓力應該保持在5～15 mmHg之間，分泌和吸收的水平也應該保持相對平衡狀態。當腦脊液的壓力沒有達到5 mmHg的時候，腦脊液的實際分泌量就會明顯增加，吸收量就會明顯減少；當患者腦脊液的壓力>15 mmHg的時候，腦脊液的分泌量就會顯著減少，吸收量就會顯著增加。患者在手術結束后取平臥或頭低足高體位，對正常腦脊液壓力的維持有積極促進作用。當腦脊液過度流失時壓力也會隨之降低，進而容易出現腦脊液分泌量顯著增加、吸收量明顯減少的現象，而術后采取平臥或頭低足高體位可以保持腦脊液分泌和吸收的相對平衡狀態，減少腦脊液的滲漏，積極促進患者傷口及硬脊膜的迅速愈合。同時，術后平臥可進一步減少腦脊液的引流量，避免腦脊液大量引出帶來的低顱壓頭痛癥狀。這種非手術治療方法是目前臨床上治療腦脊液漏癥狀的一種十分基本和有效的方法。

有相關研究報道[6]，蛛網膜下腔持續引流對硬脊膜的迅速愈合具有積極的促進作用，引流量應該控制在120～360 mL/d，持續3～5 d，臨床治愈率可以達到90%～92%。術中胸腰椎蛛網膜下腔持續引流在直視下條件下進行操作，方法簡單易行，可減小脊髓神經根損傷，對腦脊液可以起到高位截流作用，就像膀胱損傷需留置導尿管一樣。既可對患者的腦脊液進行有效的引流處理，預防出現由于腦脊液漏所導致的傷口經久不愈，腦脊液囊腫癥狀的發生，又可對引流量進行有針對性的控制，也能夠對腦脊液的壓力、性狀進行實時監測，隨時留取腦脊液標本。引流處理后腦脊液經導管流出，可使腦脊液得到分流，降低硬膜破損處的腦脊液壓力，腦脊液不再通過裂口外漏，減少了對切口的浸泡滲透，有利于肉芽組織生長，可以促進切口愈合。也有人認為當硬膜擴張時，硬膜缺口較大，引流后腦脊液減少，壓力下降，硬膜缺口縮小，有利于漏口愈合[6]，因此研究認為術中置管胸腰椎蛛網膜下腔持續引流優于術后腦脊液漏經皮胸腰椎蛛網膜下腔持續引流，但是胸腰椎蛛網膜下腔引流管使蛛網膜、顱腔與外界相通，容易出現中樞神經系統感染等嚴重并發癥。引流期間要加強觀察護理，預防中樞神經系統感染的發生，同時保持引流管通暢，嚴格控制腦脊液流速，保持勻速外滴。定期檢查生化指標，保持水、電解質平衡。該方法簡便、易行，值得大家推廣運用。

[參考文獻]

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[2] Black P.Cere rod spinal fluid leaks following spinal fosse surgery： use of fat grafts for prevention and repair. Technical note[J]. J Neurosurgery， 2002， 23（1）： 250-252.

[3] 初同偉，周躍，王建，等.脊柱手術后并發腦脊液漏的治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（8）；610-614.

[4] 鄭文忠，劉愛剛，陳昆，等.腰椎間盤切除術腦脊液漏的防治[J].骨與關節損傷雜志，2003，18﹙3﹚：202.

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[6] 劉弘.難愈外傷性腦脊液漏的手術治療[J].實用臨床醫藥雜志，2006，16﹙5﹚：86-87.

（收稿日期：2012-08-29）