政府—村醫—農民：農村個體診所合并后的博弈

候東棟

(江南大學法學院，江蘇 無錫 214122)

中國是一個發展中大國，農村基本公共衛生資源相對來說還處于貧乏階段。從目前情況來看，我國衛生總費用占GDP的比重一直低于5%，農村衛生資源僅占全部衛生資源的30%左右[1]。加大對農村衛生服務投入力度，改善農村醫療環境，業已成為我國衛生體制改革的重中之重。在農村三級醫療衛生服務網絡中，承擔農村衛生服務基礎功能的村衛生室，便成為了改革過程中的重要因子。

一、農村個體診所合并的實施動因

(一)原有農村合作醫療解體，個體診所大量出現

20世紀80年代以來,家庭聯產承包責任制逐步推開，村衛生室失去集體經濟依托，合作醫療相繼解體，原有村醫分道揚鑣，個體診所迅速增加，并隨著農村的市場化進程，接受著市場的考驗。然而就在這一過程中，非法醫療機構逐漸出現，藥販隨之產生，出現了濫辦醫、辦醫亂，假劣藥品泛濫的現象[2]。與此同時，鄉鎮衛生院對原有合作醫療下的村衛生室的指導和監管的功能喪失，取而代之的是農村個體診所和鄉鎮衛生院的競爭。在個體診所存在較多的農村，村醫之間同樣存在激烈的競爭。在某種程度上，農民能得到較好的醫療服務；但是這種“自發散養”的方式產生了更多的問題：

(1)農村個體診所太多，國家對農村衛生服務事業的資金和技術的投入便失去了針對性，不利于農村醫療條件的改善。

(2)個體診所成了“真空領域”，不利于對農村醫療衛生事業的綜合管理和監管；產生的醫療糾紛大都處于隱性狀態，不利于農村醫療事業的發展。

(3)在農村社會分層愈加明顯的現實下，已經具有市場化特征的醫療衛生，導致村醫的逐利性凸顯，一定程度上喪失公共服務的特性，逐利性消解著醫生的職業道德。

(4)分散的個體診所，不利于新型農村合作醫療的推廣和實施，也難以對村醫進行有效的繼續教育和培訓。

(5)個體診所藥品質量和價格難以保證，并且缺乏有效的監督。

由集體經濟下的合作醫療轉向市場化分散的個體診所，便積累了以上的種種問題。在國家加大支農惠農力度的大前提下，這些問題一定程度上阻礙了農村衛生服務事業改革，國家權力試圖深入到基層衛生服務進行有效的管理時，遇到這些問題，難免為其掣肘。

(二)推進農村衛生服務一體化管理，要求個體診所合并

2010年，衛生部辦公廳發布了《關于推進農村衛生服務一體化管理的意見》，明確了農村地區醫藥衛生體制改革的措施。國家積極推進農村衛生服務一體化管理，旨在厘清村衛生室混亂不清的隸屬關系，合理規劃和配置農村衛生資源，加緊農村衛生服務網絡由松散型向緊密型的轉變，提高整體效能，滿足廣大農村居民的醫療衛生需求[3]。政策的出發點和落腳點是更好地改善農村醫療環境，讓農民享受更好的衛生服務，是一項以人為本的惠民政策。

這其中對于農村個體診所的改革也提出了較為明確的要求：原則上，每個行政村應有一所村衛生室。對村型較大，人口較多，自然村較為分散的行政村，可酌情增設村衛生室；對人口較少的行政村可合并設立村衛生室[4]。就政策規定而言，對于村衛生室數量的設置是比較靈活的，應根據農村的具體情況確定村衛生室的多少。就實施而言，更多的則采用了合并的形式，即合并原有的農村個體診所，建立統一的村衛生室。如《河北省衛生資源配置標準(2011—2015)》就規定：原則上每個行政村設置1個村衛生室(所)；500人以下的行政村可以多村聯辦衛生室(所)或掛靠臨近村衛生室(所)。

目前，在山東、河南、天津等省市試點的“合并農村診所”管理模式正在向全國推廣[5]。該模式將相對分散的個體診所合并建成具有一定規模的村衛生室。在此基礎上，對原有診所的個體村醫實行聘任制，其工資由鄉鎮衛生院統一結算，按處方量績效；實行“醫藥分家”，藥品由上級統一供給，按照國家標準統一價格，村醫不再出售藥品；合并后建成的村衛生室，歸鄉鎮衛生院綜合管理和監管，建立上下級關系。這樣，在農村從“醫”到“藥”，國家便能夠進行行之有效的管理，也能較好地厘清理順農村衛生服務的各種關系，有利于國家更好地對農村衛生服務進行綜合管理和監管，有利于改善農村的醫療條件，提高村醫的醫療水平，有利于農村醫療事業的發展。

對村醫而言，將衛生室的內部經營管理權轉移到鄉鎮衛生院，意味著自身利益會發生較大的變化[6]。村醫自身利益的變化給一體化能否順利進行帶來了很大的不確定性。尤其是存在較多個體診所的規模較大的村莊，這種不確定性更為凸顯。我國平原地區，有大量的規模大、人口多、農民居住密集的村莊，隨著農村生產力的發展，一個較大的村莊會出現若干個村醫及其開辦的個體診所。而將這些良莠不齊的村醫集中到統一的村衛生室，各個村醫不同的利益訴求，便產生了充分的博弈。檢驗農村衛生服務一體化管理是否有效推進，一個重要的測量標志是平原地區規模較大村莊的個體診所的合并是否真正順利實施。

二、農村個體診所合并后出現的博弈

個體診所已發展多年并初具規模，在市場經濟規律的作用下，部分個體診所在醫療條件和醫療水平方面，取得了顯著提高；有的村醫憑借精湛的醫術，博得了農民的口碑，慕名而來的求醫者眾多；政府對個體診所也僅是普通執照、從業資格、衛生宣傳等方面的監管，相比于較大的醫院，這種監管明顯較弱，從而構筑了政府、村醫、農民固有的一種格局。在這種情況下，將個體診所進行合并，必然會遇到各種各樣的問題。尤其在差序格局的農村，國家政策進入到傳統社會，政策的效果難免要打些折扣。合并后出現的博弈著重表現在以下幾個方面：

1.村醫和政府的博弈——以藥養醫被打破，村醫收入降低，導致其原有的個體診所搖身一變，成為村醫的“指定藥房”。在個體診所經營下，村醫在開處方的同時出售藥品，能夠獲得較高的收入。合并之后，原有的農村“以藥養醫”的現狀被打破，村衛生室的藥品由上級統一安排，納入上級財政。這意味著村醫通過出售藥品取得的那部分收入被轉移，直接導致其收入減少，抵觸情緒明顯，工作積極性降低。于是出現了個體診所合并之后卻“貌合神離”：形式上，村醫集中到村衛生室行醫診療；實質上，原有的個體診所依舊受村醫“遙控”。農民去看病的時候，醫生開過處方，出現如此一幕：村醫會通過各種方式，讓農民去其原有診所拿藥，盡量不在合并后的村衛生室開藥，避免收益被鄉鎮衛生院拿走。村醫原有的個體診所成為其“指定藥房”，以此來彌補收入的不足。而合并的村衛生室的藥品因無人問津而被束之高閣。最終形成村衛生室和“指定藥房”鼎立的局面。

林萬龍的調研指出：僅有8%的村醫認為一體化管理之后，所售藥品的價格下降了[7]。在對華北G縣調研中，也印證了這一點。在訪談的80余位村民中，近70%的村民出于對村醫的信任和藥價的低廉，選擇去個體診所拿藥；另25%的村民因村衛生室可以報銷，在村衛生室拿藥；而只有5%的村民擔心藥品安全，選擇在村衛生室拿藥。在走訪中出現很多類似的例子：A行政村7 000余人，原有個體診所6個，2011年建成村衛生室，同時村醫在原有的個體診所仍舊出售藥品，且藥價低于村衛生室藥價，但不能在新農合報銷。B村3 200余人，個體診所4個，2011年完成合并，只是共掛一塊牌子應付檢查，仍舊獨立經營。甚至出現村醫拒不合并的現象：華北某村居民2 400余人，村里4個衛生所不按上級要求進行合并，造成居民在本村看病吃藥不能報銷[8]。這直接導致了農村“醫藥分離”流于形式，這種情況的出現，是與政策出發點嚴重背離的，而且直接導致農民權益受損。

2.村醫和農民的博弈——報銷成為難題，藥販子仍有市場，農民權益受到侵害。當出現如上“室內看病，室外買藥”的局面時，新農合便喪失了意義。農民能夠在合并后形成的村衛生室進行新農合的報銷，其他相關藥房及個體診所是不能夠報銷的。農民報銷成為難題，新農合也形同虛設了。在這一點上，原本應該相互監督的村醫，卻達成了驚人的默契：各自保留其原有的個體診所，互相默認，互不干涉。另一方面，個體診所的藥品由于缺乏監管，尤其是在監管力度更為薄弱的農村地區，藥品的質量就更難以保證了。而且個體診所的藥品多來自于藥販子，對比合并后的村衛生室的藥品，定價相對低廉。農民一方面受村醫的誘導，另一方面基于經濟上的差價和報銷的瑣碎程序，便會選擇“指定藥房”。這樣下來，藥販子的市場在農村并沒有打破，能夠繼續其原有的生意，令人堪憂的仍舊是那些過期失效藥品、假冒偽劣藥品在農村個體診所中并不鮮見。報銷難題和藥品質量直接影響到了農民的權益。

3.農民和村醫的博弈——差序格局視閾下，農民遭遇“再選擇”。個體形式下，村醫分散在村落各個地方，農民基于路途的遠近和對醫生的認同形成了對某一診所的青睞。合并后，村衛生室實行集體辦醫，村醫集中到統一場所診療。這導致原有格局被打破，農民進入村衛生室時便會面臨多重選擇。然而，農村的差序格局和熟人社會一定程度上會抵消這種選擇的自主性。農民本身和村醫都是相互熟知的，導致農民求醫的再選擇過程中增加了“給面子”的因素。原有較為固定的關系面臨重新調整。農民對村醫醫療水平的評價，對村醫的收入有著決定性的關系，這加劇了村醫之間的相互競爭。村醫的醫療水平在短期內提高的可能性較小，所以為了維持較多農民的青睞，村醫只能依靠農村的熟人社會擴大自己的影響力，使農民自身也陷入兩難境地，這無益于農村衛生服務事業的改善。

4.村醫和村醫的博弈——村醫之間的合作形式難以建立，競爭依舊存在，矛盾凸顯。合并后建立的村衛生室的村醫之間本應該是合作的伙伴關系，然而“指定藥房”的存在，使這種合作關系流于形式；相反，其相互之間的競爭反而更加激烈。在統一診療的情況下，每位村醫能夠憑借所開處方拿到績效工資，還能在其“指定藥房”中拿到出售藥品的中間收益，導致競爭態勢有增無減。另一方面，村醫之間的矛盾突出地表現出來。合并后，通過村委會的干預，從原有村醫中選拔并確立了衛生室的負責人。在原先個體經營下，村醫之間互不干涉，各自為戰；然而合并后獲得了村委會及村民的認可的負責人，享有了一定的權力，這直接導致村醫之間矛盾的產生，平日互不服氣，遇事互相拆臺的事情并不少見。負責人的很多工作難以開展，國家政策的實施大打折扣。

三、針對出現問題的對策建議

村醫的收入水平在個體診所合并后難以保證，是上述問題產生的根源。政府在一體化過程中扮演著推動者和協調者的角色。所以強化政府責任，尊重村醫利益，穩定農村醫療隊伍，是政策持續有效進行下去的關鍵所在。加強村醫培訓，確立衛生室制度，構建合作有序、競爭有度的村衛生室是政策執行的根本要求。

1.尊重村醫主體利益。當個體診所合并為村衛生室后，要切實考慮村醫收入水平的變化。在目前政策實施階段，國家并未明令禁止村醫原有個體診所的存在，村醫的收入水平還未受到太大影響。在政策進一步展開的過程中，農村藥品集中納入上級安排，由村衛生室統一供給，實現藥品零差率情況下，村醫的收入水平必然會受到影響，其出售藥品帶來的很大的一部分收入便會消失。這就要求切實尊重村醫的利益，否則政策難以為繼。一方面應提高村衛生室國家補助經費的權重，保障村醫固定工資水平，增加績效的收益。另一方面，解決村醫的養老問題，有條件的地方可以納入到事業單位統一管理中，享受醫生應有的待遇。

2.切實保障農民權益。一體化的落腳點是提升農村醫療水平，惠及農村百姓，推翻農村“看病難、看病貴”的大山，徹底改善農民“小病拖、大病扛”的境況。一方面，要加大農村藥品管控力度，進一步嚴格管控農村藥品價格和質量，杜絕過期失效藥品、假冒偽劣藥品進入農村。在重點監管個體診所藥品質量的同時，不能放松對村衛生室藥品的監管，避免藥販子通過各種渠道滲透到村衛生室。在嚴防村衛生室藥品隨意加價的同時，防止村醫參照村衛生室藥品價格，為其“指定藥房”藥品加價。另一方面，加大對村衛生室的基本醫用設備的支持力度。村衛生室承擔農村衛生服務的基礎功能，應具有基礎性的醫療設備、救助器械等，這不僅有利于村醫提供更好的醫療服務，提高診療的準確性；對于救治患有緊急性疾病的村民，也能夠有效延長救助時機，挽救病人生命。同時，應重點關注新農合在農村的實施情況。村衛生室現在不同程度地出現亂收費和隨意加價的行為，這不僅增加了參合農民的醫療負擔，而且增加了新農合資金的隱性支出；報銷程序繁瑣，也導致農民雖參保但不愿去報銷，所以有必要簡化報銷程序，強化農民報銷愿望，做到真正為民惠民。

3.加強村醫教育和培訓。村醫的醫療行為和醫療水平是否有所提升，是此次農村衛生服務一體化管理關鍵環節，也是此項政策能否真正惠及農民的重要指標。村醫是此次改革中的關鍵參與方，必須從村醫素質的提升抓起。要加大村醫“走出去”力度，鼓勵有條件的村醫進行在職培訓和繼續教育，組織村醫去正規醫院學習實習，促其查漏補缺，進一步提高醫療水平；加大“引進來”的力度，鼓勵有條件的高校、醫院到農村去，志愿為農村衛生醫療事業注入新知，為提高村醫醫療水平貢獻力量。亦可以通過多種形式，實現政府和民間組織的互動聯合，借助民間組織的力量，為農村提供更多的資源：從軟件方面，對村醫提供長期的必要的培訓和繼續教育；從硬件方面，借力社會力量改善農村醫療衛生條件。

4.完善村衛生室制度建設。在村衛生室管理中，鄉鎮衛生院對村衛生室負有指導監管的責任，應大力推動通過鄉鎮衛生院，實現村衛生室規范化、制度化的建設。同時還需發揮村委會的集體力量和村民個人的力量，有效對村衛生室進行監管。在村衛生室建立規范的合作制度、出勤制度、醫藥制度，從而有效避免無序競爭、不聽指揮的現象。同時，要加強對村醫的績效考核力度，實行目標負責制，組織領導部門定期對村衛生室的建設情況進行管理和評價。

[參考文獻]

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[3]王偉，田學卒，席海峰，等.河北省鄉村衛生服務一體化管理的發展現狀、問題與對策研究[J].河北醫藥，2011(20)：3 163-3 164.

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[8]李強.4診所不合并 新農合難報銷[N].河北青年報，2010-11-02(A07).