合并中上胸椎骨折嚴重多發傷的救治

張 奎，胡 平

合并中上胸椎骨折嚴重多發傷多系高能量損傷所致，整體傷情嚴重，治療困難預后較差［1］。我院2004年12月～2012年3月救治此類損傷24例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組24例，男性15例，女性9例;年齡29～59歲，平均43歲。致傷原因:墜落傷14例，道路交通傷9例，穿透傷1例。傷后就診時間30min～8h，平均2h。按受累椎體統計，24例共43椎:T12椎，T22椎，T32椎，T46椎，T510椎，T68椎，T75椎，T84椎，T93椎，T101椎。Denis骨折分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅳ型9例。脊髓神經功能按美國脊柱脊髓損傷協會(ASIA)標準分級:A級9例，B級4例，C級3例，E級8例。合并傷:顱腦損傷2例;肋骨骨折血氣胸肺挫傷21例，鈍性心臟傷4例，胸骨骨折2例;脾破裂及腎挫傷各4例;頸/腰椎骨折及骨盆骨折各4例，肢體骨折16例。損傷嚴重度評分(ISS)17～33(平均22.3)。

2 治療方法

2.1 合并傷救治 即刻簡要物理檢查、CT多部位掃描、血清學檢查與傷情評估。術前均行X線平片、胸椎CT掃描3D重建和MRI、B型超聲檢查。須緊急手術者直接送手術室。損害控制緊急氣管切開3例，張力性氣胸引流5例，剖腹術脾切除4例，髂內動脈結扎+骨盆外固定3例;胸腔閉式引流17例，機械輔助呼吸9例，纖支鏡深部吸痰灌洗10例，電視胸腔鏡(VATS)凝固性血胸清除1例，肢體骨折骨內/外固定16例。8例入ICU。

2.2 中上胸椎重建 受傷至手術時間7h～14d，平均5.7d。前路椎管減壓融合固定8例;后路椎弓根螺釘椎管減壓植骨固定16例;急診手術2例。術中出血約500～3 500ml，平均1 264ml;輸血量400～4 000ml，平均1 290ml。術后截癱護理，抗生素預防性用藥2d，有感染高危因素者時間酌情延長。如無禁忌一般8～12周佩帶脊柱支具扶拐逐步行走功能鍛煉。

3 結果 圍手術期并發癥:肺不張感染11例，Ⅰ型呼吸衰竭5例，凝固性血胸1例，消耗性凝血病3例中2例經輸注新鮮血漿、血小板及凝血因子治愈，1例為RH陰性血型過量失血多器官功能障礙綜合征(MODS)死亡，死亡率4.2%(1/24)。本組存活率95.8%(23/24)。23例隨訪8～32個月，平均18個月。傷椎前緣高度由術前平均40%恢復至術后90.2%，脊髓神經功能恢復除A級9例無恢復及E級8例神經功能正常外，余7例有1～3級(平均1.6級)恢復。無術后神經損害加重、內固定松動斷裂及胸椎生理幅度再丟失。

討 論

目前，對T1～10的骨折稱為中上胸椎骨折，其與頸段、胸腰段比較，具有相對固定、活動度小及胸椎管管徑較窄的特點，主要由高處墜落、交通事故等高能量損傷引起，完全性脊髓損傷達75.6%［2］。

我院首診創傷專業救治小組負責救治全過程，在治療上確保整體性和連貫性。對致死性損傷的緊急處理:呼吸窘迫、窒息的緊急氣管插管，張力性氣胸、血胸引流，肢體大出血的控制及限制性液體復蘇;大量失血患者術后防止消耗性凝血病;嚴重胸部鈍性損傷糾正低氧血癥、防止肺不張感染及凝固性血胸，即胸腔引流、機械通氣、纖維支氣管鏡深部吸痰灌洗、敏感抗生素應用及脫機呼吸訓練，直至患者生命征穩定。

解除脊髓壓迫，恢復脊柱的正常解剖序列，穩定脊柱，防止和減輕繼發性脊髓神經損傷。手術指征:不穩定性中上胸椎骨折，非手術治療可能產生進行性胸椎后突畸形及神經損傷;不完全性脊髓損傷應早期或延期實施脊髓減壓與重建脊柱穩定性;完全性脊髓損傷，也應重建脊柱穩定性及早康復治療。前路手術能有效解除脊髓前側受壓，但手術創傷大、失血多，尤其合并肋骨骨折肺損傷時增加術后肺不張及感染機會等，手術指征宜嚴格掌握。后路椎弓根螺釘固定、各種方式的神經組織減壓和穩定性重建術式基本上能滿足胸腰椎骨折所有治療要求［3］，具有手術損傷小、脊髓減壓徹底并能提供良好的三維固定的優點，有利于骨折愈合及患者康復。

［1］楊物鵬，付萬有，閆占明，等.中上胸椎骨折脫位的臨床特點及手術治療分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25(5):421－422.

［2］郝春霞，李建軍，周紅俊，等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學分析［J］.中國康復理論與實踐，2007，13(11):1011－1013.

［3］趙建華，劉鵬.脊髓和脊柱損傷診治的爭議熱點［J］.創傷外科雜志，2012，14(1):1－4.