空心加壓螺釘治療12例Hoffa骨折療效報道

吳 宇，段文江，趙紅軍，高蘇寧，陳 斌

Hoffa骨折指股骨遠端內髁、外髁或雙髁同時冠狀面骨折，為關節內骨折，AO分型為B3型骨折。因Hoffa于1903年首先描述了這種骨折，故又稱Hoffa骨折。我科于2008年1月～2011年6月收治12例Hoffa骨折，均采用切開復位空心加壓螺釘內固定治療，效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例，男性7例，女性5例;年齡25～61歲，平均34.3歲。致傷原因:道路交通傷8例，高處墜落傷4例。其中外側髁骨折7例，內側髁5例。合并傷:內側副韌帶損傷2例，半月板損傷1例，股骨髁軟骨部分剝脫1例，合并脛骨平臺骨折1例。骨折按Letenneur分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。

2 手術方法 腰麻或硬膜外麻醉。Ⅰ型及Ⅲ型骨折采用膝關節前側髕旁切口。切開支持帶及關節囊，膝關節屈曲30°～40°，將髕骨推向對側，顯露股骨髁關節面及骨折線，直視下復位骨折塊，巾鉗固定，克氏針在股骨髁面外側由前向后垂直于骨折線臨時固定，鉆孔、測深，埋頭攻入空心螺釘2～4枚。Ⅱ型骨折采用膝關節后側切口，外側髁骨折沿髂脛束和股二頭肌之間進入，內側髁骨折從股內側肌后側間隙進入，伸膝將骨折塊復位，注意保護側副韌帶、腓腸肌和腘肌腱的完整性，自股骨髁后側關節面外側與冠狀面呈60°過骨折線鉆入克氏針，鉆孔、測深，埋頭攻入空心螺釘2枚。其中合并內側副韌帶損傷、軟骨剝脫、半月板損傷均予以修復，脛骨平臺骨折行切開復位、植骨、鎖定鋼板內固定術。術中均行C臂X線機透視，以確定螺釘長度及克氏針深度，使螺釘近端位于關節面內2～5mm處。

術后長腿石膏托固定，術后3d行股四頭肌等長收縮及踝關節功能鍛煉，2周后于膝關節被動運動器(CPM)行持續被動活動，待X線片上有連續骨痂形成可逐步負重活動。

3 結果 12例均獲隨訪，時間5～24個月，平均13.4個月。骨折均獲骨性愈合，無關節內感染、螺釘松動斷裂及股骨髁無菌性壞死。參照Letenneur等［1］的Hoffa骨折術后功能恢復評估系統進行評價:優4例，良5例，可3例。

討 論

Hoffa骨折多由高能量損傷造成，常伴有脛骨平臺骨折、關節軟骨半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂甚至血管神經損傷［2］。因此，術前膝關節CT及MRI檢查對于了解骨折類型，判斷膝關節軟組織(半月板、韌帶)的損傷顯得尤為重要，完善的影像學資料有助于手術的順利完成。

治療上，無移位的Hoffa骨折易被忽視，非手術治療后常常發展成為移位骨折而需再次手術治療。非手術治療較手術治療通常需更長時間石膏托固定，無法進行早期功能鍛煉，往往預后不佳且膝關節功能較差。但我們可考慮術中使用C臂X線機或CT監視下經皮螺釘內固定治療無移位的Hoffa骨折，具有創傷小、恢復快的優點。

對于移位的Hoffa骨折，必須行切開復位內固定術，以空心加壓螺釘作為內固定材料，穩定性強，很少出現內固定斷裂或骨折塊再移動。Hoffa骨折沒有固定的手術入路，骨折類型及合并傷不同，手術入路則不同。Ⅰ、Ⅲ型骨折相對偏前，一般采用前側入路，可方便骨折復位及置釘，而Ⅱ型骨折相對骨折塊較小，采用后下向前上方固定，故一般采用后側入路，但膝后方血管神經等重要結構較多，術中應避免損傷這些血管神經。Ⅱ型骨折骨折線越靠近股骨髁后方，腘肌和腓腸肌附著在骨折塊上的可能性越小，骨折塊血供差是引起骨折不愈合的重要原因，故術中尤其需要保護附著在骨塊上的韌帶及軟組織，避免進一步破壞骨塊的血供。不管何種手術入路，進釘點應盡量避開關節面并保證螺紋已過骨折線，螺釘尖端不能過關節面，且螺釘數量不少于2枚，進針點必須經過軟骨面時將釘尾埋入軟骨內。另外，即便術前MRI未見明顯半月板、軟骨及韌帶損傷，術中也應常規進行膝關節探查，以便及時進行處理。

綜上所述，Hoffa骨折與所有關節內骨折一樣，其治療原則應該是解剖復位、堅強固定、早期功能鍛煉。Hoffa骨折的并發癥主要有骨折不愈合、骨折塊壞死、骨折再移位及畸形愈合、創傷性關節炎、關節功能障礙等。常規使用空心加壓螺釘內固定，術中行膝關節探查，同時處理合并傷情況，早期功能鍛煉，是減少并發癥的主要方法。

［1］Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa’s fracture:report of 20 case［J］.Ann Chir，1978，32(3－4):213－219.

［2］武展雄，任龍韜.Hoffa骨折的診斷和治療［J］.實用骨科雜志，2007，13(7):405.