腹腔擴容術防治創傷后腹腔間隙綜合征

孫士錦，李陳成，李英才，王 韜，譚 浩，姚元章，張連陽

腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)1984年首次用來描述腹內壓增高后對心血管、肺、腎、胃腸、腦等多器官系統功能的影響。1998年首次報道和創傷相關的ACS。2006年腹腔間隙綜合征世界聯合會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)統一了ACS的定義，即ACS是腹腔壓力(intra-abdominal pressure，IAP)出現持續升高并且＞20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)≤60mmHg，同時合并有新的器官功能障礙或衰竭［1］。腹內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)及ACS在外科危重患者中較為常見，嚴重創傷后ACS發生率為2%～15%，在外科ICU患者中發生率＞15%。發生ACS時，腹腔內高壓可使心、肺、腎等器官及中樞神經系統受到損害，若延誤診斷及治療不當，死亡率達38%～71%［2］。一旦發展為ACS，即使早期施行腹部減壓術，救治的成功率也僅59%［3］。因此，如何有效防治創傷后可能發生或者已經確診的ACS，盡早關閉腹腔，已經成為創傷外科臨床亟待解決的問題。近5年來，本創傷中心應用腹腔擴容術(intra-abdominal volume increment，IAVI)防治此類患者，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本院創傷中心2007年11月～2012年3月收治22例住院患者，嚴重創傷后IAH 6例，ACS 16例，其中男性18例，女性4例;年齡21～63歲，平均42.5歲。致傷機制:道路交通傷13例，高處墜落傷6例，爆炸傷2例，腹部刀刺傷1例。損傷類型:多發傷21例，單純腹部刀刺傷1例。多發傷中均存在腹部創傷，其中合并骨盆骨折及四肢骨折18例，合并胸部損傷15例，合并顱腦損傷5例。腹部創傷類型包括肝、脾破裂、胰腺損傷、十二指腸破裂、小腸破裂、結直腸破裂、腸系膜撕裂、腎臟破裂、腹膜后巨大血腫等;單純腹部刀刺傷引起結腸脾曲破裂腹腔嚴重感染。

2 腹腔內壓測定

術前均采用間接膀胱壓(urinary bladder pressure，UBP)測量法測定腹腔內壓:經尿道插入Foley導尿管，平臥位、呼氣末、腹肌松弛，排空尿液后注入25ml室溫的鹽水、穩定30s后，以恥骨聯合為零點，接壓力計測量。尿管中的尿柱高度即為膀胱內壓。

3 材料與方法

3.1 材料 醫用泡沫材料及引流管:武漢維斯第醫用科技有限公司提供;負壓引流裝置:中心負壓吸引裝置(負壓為60～80mmHg)。

3.2 IAVI手術方法

3.2.1 首次手術 (1)切口選擇:既往有剖腹術史的病例，采用原切口拆除縫線后延長;無剖腹術史的病例，采用腹部正中切口(恥骨聯合-劍突)。(2)腹腔內操作:探查全腹腔，控制活動性出血及感染源等;將大網膜平鋪于切口下方，根據切口大小將2～3塊具有極強的吸附性和透水性的可任意修剪的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料置于大網膜表面，四周與前鞘、白線或皮膚縫合，包埋于海綿中的多側孔引流管從切口上下方皮膚另戳孔引出;用具有良好的透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋達到密封。

3.2.2 觀察和管理 (1)術后保持負壓至病房，防止生物透明膜下積液，影響密閉效果;(2)引流管維持60～80mmHg的負壓，持續24h負壓吸引;(3)創面經封閉后無需再做特殊處理，治療中如癟陷的Vacuseal恢復原狀，薄膜下出現積液，提示負壓失效，應予處理。如發現漏氣，需更換或加貼薄膜。

3.2.3 二次手術確定性關腹 (1)首次術后7～14d，在沒有麻醉鎮靜狀態下，腹內壓＜12mmHg，連續48h，腹腔滲液的引流及炎癥和水腫的消退，切口相互靠攏，可以直接縫合切口關閉腹壁。(2)若腹內壓雖有所下降，但仍持續＞12mmHg，切口無法靠攏，而腹壁創面或腸管表面肉芽新鮮，應及時進行中厚皮片植皮來“關閉”腹部傷口，形成計劃性腹壁疝;計劃性腹壁疝形成后6～9個月，腹壁切口處肉芽組織與腹腔內臟間形成可分開的界面，則進行確定性腹壁重建。

本組病例中18例在14d內經確定性縫合腹壁重建，4例經中厚皮片植皮形成計劃性腹疝，6～9個月后再進行確定性腹壁重建。

4 統計學處理

結 果

1 UBP值

術前患者UBP值均≥20mmHg，其中20～25mmHg者10例，26～30mmHg者7例，＞30mmHg者5例。22例手術患者術前UBP值為(27.8±4.2)mmHg，術后24～48h UBP值為(16.5±3.8)mmHg，術后24～48h平均UBP值下降(12.0±1.5)mmHg。手術前后UBP值間差別有統計學意義(P＜0.01)。

2 治療結果

本組患者均有明顯腹脹伴腹壁緊張度增加、圓腹征(腹腔前后徑/橫徑≥0.8)、呼吸困難伴氣道壓力升高、心率加快(≥120次/min)、伴少尿或無尿、出現低氧血癥和高碳酸血癥等。術后膀胱壓及氣道壓明顯下降，其他癥狀亦顯著緩解。22例救治成功16例(成功率72.73%);死亡6例(27.27%)，4例死于多器官功能衰竭(MODS)，1例死于嚴重顱腦損傷所致腦疝，1例吸毒、結腸脾曲刀刺傷術后轉入患者放棄治療。

討 論

盡管近年創傷外科醫師對創傷后ACS已經給予高度重視，但因為創傷后ACS的發生、發展仍然具有相當的隱匿性，常被創傷本身或其他表面征象所掩蓋，所以掌握有關IAH和ACS的相關知識對提高嚴重創傷的治療效果有著非常重要的意義。

創傷后ACS的危險因素包括嚴重創傷、大面積燒傷、失血性休克、大量液體復蘇等。ACS的發生機制尚未完全闡明，目前認為主要與血管滲漏、缺血再灌注損傷、血管活性物質釋放以及氧自由基等綜合因素有關，這些因素導致臟器水腫、細胞外液大量增加。特別是在需要大量液體復蘇的患者，由于血管通透性增加以及內臟器官水腫，常可發生IAH，進而引起ACS。

目前針對創傷后ACS的治療比較一致的意見是及時行手術減壓［4－5］，IAVI也稱腹腔減壓術、敞腹術、損傷控制性剖腹術、暫時性腹腔關閉術或負壓封閉輔助腹部切口關閉術［6］，腹腔減壓術目的是降低腹內壓。腸梗阻行腸減壓、造口術，或脾破裂大量出血行脾切除、腹腔積血清除，以及其他手術都可以達到減壓的目的，故可以認為其范疇較IAVI更廣。

經過近5年的臨床實踐，結合參考國外文獻［7－8］，我們首次提出的防治創傷后ACS的IAVI是指降低腹腔壓力為目的，以腹部切口負壓封閉(vacuum sealing drainage，VSD)輔助法為主擴大腹腔容積的防治ACS的手術方式［9－11］，并進一步確定了手術適應證:(1)預防性應用:指用于已經發生腹內高壓者，避免進行性升高的腹內壓導致ACS，也避免在ACS階段再行IAVI而導致腹腔器官缺血再灌注損傷［12］。(2)治療性應用:指用于已經發生ACS者，有效降低腹內壓，恢復腹腔器官血液供應，改善腹腔、胸腔器官功能。強調加強術前監測、臟器功能維護、盡早手術。規范了具體手術方法，包括首次手術術中操作要點、術后管理要點和二次手術確定性關腹技術要點(如前所述)。本組患者經IAVI術后24～48h平均膀胱壓(UBP)值下降(12.0±1.5)mmHg，22例救治成功16例(成功率72.73%);死亡6例(27.27%)。

通過應用IAVI，我們體會其防治創傷后ACS有眾多優點:(1)腹腔擴容減壓效果確切;(2)利用高分子泡沫材料作為負壓引流管和創面間的中介，不受體位的限制，達到全創面引流，并使被引流物經泡沫材料與引流管隔開，不易堵塞管腔，引流通暢;(3)生物透性膜封閉，使創面與外界隔開，構成防止細菌入侵的屏障，有效地預防了常規換藥和引流導致的污染與院內交叉感染，并能持續保持高負壓狀態;(4)引流區的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區內達“零聚積”，創面很快獲得清潔的環境，減少創面細菌的數量，防止感染擴散和毒素吸收，有效預防了毒素重吸收對人體的“二次打擊”;(5)一次性封閉引流可以保持有效引流5～15d，不需每天換藥，減輕了病人的痛苦和醫務人員的勞動量，也減輕了因多次換藥造成的材料的消耗。

雖然普遍認為VSD技術是一種安全、可靠的治療方法［13］，IAVI首次手術、Ⅱ期手術術后可能出現多種并發癥，與VSD簡易關腹可能有關，也可能無關。應嚴密觀察，積極防治，避免產生嚴重后果。IAVI也并不是完全沒有風險的，特別是在低血容量的患者。減壓擴容可以導致患者血流動力學變得不穩定。腹內壓降低將增加肺順應性，因此若維持之前的每分鐘通氣量，可導致呼吸性堿中毒。由于任何的再灌注損傷，有毒代謝物對機體的損傷是系統性的，并可促使心臟事件的發生。如果凝血功能紊亂在減壓前得不到扭轉，出血也很常見。因此，術前和術后均應嚴密監測，維護好各臟器功能。

總之，通過IAVI手術清除、引流腹腔內積血和滲出;并應用各種方法暫時關閉腹部切口，保護腹內臟器，便于再次探查手術;避免污染，減少腹腔滲出，防止體液和體熱丟失;降低腹腔內壓力，改善心肺功能;逆轉組織水腫并幫助皮膚和筋膜靠攏，維持一定的腹壁筋膜層張力，避免過度回縮，利于后期關閉筋膜和腹壁，為最終最佳化關閉腹部奠定基礎［7，14］。因此IAVI對于防治創傷后ACS的效果顯著。

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