損害控制外科技術治療嚴重多發骨折的療效觀察

王庚啟，王黎明，謝 林，賈晉輝，洪友松，席志鵬，康 然，陳方慶

嚴重多發傷是一種高能創傷，由于其創傷重、并發傷復雜、出血量多，常導致較高死亡率和致殘率，同時各種損傷相互影響或協同，影響正確的診斷和處理。如果在早期給予不恰當的確定性治療，往往會加重難以糾正的“致死性三聯征(lethal triad of death)”［1］，甚至會直接導致患者死亡。我科將損害控制外科(damage control surgery，DCS)技術應用于多發骨折為主的嚴重多發傷臨床救治中，并取得了良好的效果。筆者總結了自2009年6月～2011年12月收治48例此類患者的臨床資料，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組資料共計48例，均為2009年6月～2011年12月我院治療的嚴重多發骨折患者，男性26例，女性22例;年齡24～80歲，平均56.8歲。致傷原因:高處墜落傷12例，道路交通傷25例，重物砸傷11例。輸血量超過3 000ml的有40例。

骨盆骨折24例，其中伴有尺橈骨骨折、腰椎骨折、血氣胸16例，伴有頸椎、腰椎、髖臼骨折、顱腦損傷8例;開放性脛腓骨骨折13例，同時伴有肋骨骨折、肝脾破裂7例，伴有腰椎、頸椎、尺橈骨骨折、膀胱及尿道破裂6例;開放性股骨骨折11例，同時伴有肝脾破裂、腸道損傷、肋骨骨折、氣胸8例，伴有顱腦損傷、頸椎骨折、尿道損傷3例。

以上48例均應用損害控制外科技術治療。

2 DCS納入標準［2］

(1)酸中毒pH＜7.3;(2)體溫＜35.0℃;(3)凝血障礙凝血酶原時間(PT)＞16s，部分凝血活酶時間(PTT)＞50s;(4)復蘇中血流動力學不穩;(5)內臟高度腫脹，腹腔無法關閉;(6)大量失血，預計輸血超過10U。滿足其中一項時均應采取DCS策略。

3 治療

根據DCS的理論將損害控制分為3個時期:第1期:控制嚴重大出血，快速去除污染，簡化手術。開放性骨折24例給予急診清創，同時給予持續骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血16例，采取了髂動脈切斷術，8例骨盆環嚴重不穩定采取了早期骨盆外固定支架術。24例血氣胸患者，其中15例給予負壓引流管引流。15例肝脾破裂患者，其中5例脾切除，7例肝部分切除，余給予非手術治療。9例膀胱尿道損傷患者，其中5例實施膀胱造口，4例進行后期尿道重建。第2期:ICU的復蘇與調整生理狀態。48例都轉到ICU，進行復蘇治療，主要是調整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期:若生理條件允許，應該實施延期的骨折穩定性復位與內固定處理。24例骨盆骨折中16例進行切開復位內固定術。24例股骨骨折及脛腓骨骨折中20例實施切開復位內固定術。

結 果

48例中，12例死亡，死亡率達25%。其中創傷性休克36例得到糾正;6例因失血性休克死于入院后2h內，3例因嚴重顱腦損傷死于入院后11h，2例因ARDS死于術后2h，1例于傷后6d因多器官功能衰竭死亡。36例隨訪6～18個月，31例肢體功能恢復滿意，2例行截肢術，3例輕度跛行、行走時疼痛。

討 論

1 DCS的發展

1983年Stone等［3］提出了腹部創傷分階段處理方法:施行腹部Ⅰ期簡化手術、復蘇、Ⅱ期確定性手術。1993年由Rotondo等［4］分別報道了損害控制性外科手段救治嚴重多發傷，據此認為嚴重創傷早期采用簡單外科手術進行損害控制，可以挽救原本認為無法挽救的危重患者，從而提出了DCS的理念。該理念的推廣，在實踐中逐步形成了損害控制外科理念的3個階段原則:第1:行應急性簡化手術;第2:ICU復蘇恢復體能;第3:進行確定性手術。DCS也由最早的腹部創傷迅速發展到骨科、神經外科、胸心外科、泌尿外科等嚴重多發傷的治療。隨著DCS理念的進一步推廣與發展，從上世紀90年代起，損害控制骨科(damage control orthopedics，DCO)理念迅速發展并興起，其目的是早期行簡單、快速、有效的骨折臨時固定，待生命體征平穩后再行Ⅱ期確定性處理，盡量避免及減少所謂因手術不當而帶來的“二次打擊”［5］。

2 DCS的病理生理基礎

嚴重多發傷并發休克后常出現嚴重的生理功能紊亂和機體代謝功能失調，患者出現低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，即致死三聯征，機體處于生理極限狀態，患者在分子、細胞和血流動力學平衡失調方面相對晚期的表現。出現上述情況時，患者已經出現嚴重并發癥，如各種心律失常，手術視野中所有毛細血管出現難以控制的滲血，組織器官明顯水腫并充滿異常氣味，組織溫度低。

2.1 低體溫 指機體中心體溫＜35.0℃。創傷患者因低容量、低血流狀態及麻醉導致代償性周圍血管收縮反應喪失，很快引起機體低溫，輸注冷的液體又可加重低體溫的程度。低體溫可抑制血小板功能，損傷凝血機制，增加纖溶蛋白的活性，凝血障礙可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心輸量減少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障礙及氧離曲線的左移。低溫時間越長，全身多臟器功能衰竭綜合征的發生率越高，病死率越高。

2.2 凝血障礙 多種因素均可影響嚴重損傷患者的凝血功能，特別是體溫過低的患者，機體凝血過程的各個環節都受到不良影響。患者的體溫下降，凝血促凝血酶原時間和活化部分凝血促凝血酶原時間均顯著延長。低溫時血漿中血栓素水平降低;對溫度敏感的絲氨酸醋酶活性降低，血小板功能障礙及內皮能異常，從而影響凝血功能;低溫對纖溶過程亦有一定的影響。此外，大量輸血輸液后的稀釋反應引起血小板及凝血因子減少，與低溫呈協同作用，加劇凝血障礙。

2.3 代謝性酸中毒 嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導致全身組織發生嚴重且持續的低灌注，全身組織持續性灌注不足，細胞代謝失常，無氧酵解取代有氧分解而產生大量乳酸，血液pH＜7.25，導致乳酸性代謝性酸中毒。血乳酸水平高低與患者預后相關，乳酸清除可反映患者復蘇后氧傳送和消耗的情況。乳酸清除率可預測嚴重創傷患者存活情況，在24h內清除乳酸者存活率為100%，而48h內清除者則為14%［6］。因此，酸中毒的程度可以作為患者預后的預測因素。因此，在低溫、酸中毒和凝血障礙三者惡性循環下，創傷患者不能耐受長時間的手術。

3 DCO的適應證

有學者把多發傷臨床狀態分為4種:穩定的、臨界的、不穩定的、瀕死狀態。其中穩定患者仍然適用早期全面處理(ETC)，而損害控制主要應用于不穩定及瀕死狀態患者［7］。目前DCO治療公認的適應證是出現“致命三聯征”。Asemio等［8］提出了術中判斷是否采取DCO的標準:(1)pH＜7.2;(2)堿剩余(BD)＜15Meq/L;(3)體溫＜34℃;(4)含有少量血漿的血輸注量＞4 000ml;(5)全血輸注量＞5 000ml;(6)所有復蘇補液量＞12 000ml。當出現上述任何一項時，須中止手術，采取DCO策略。損傷嚴重度評分(ISS)較低的多發傷患者，是采用ETC還是DCS尚存在爭論［9］。當ISS＞25分時，要采取損害控制手術治療，早期手術盡量簡化，合并嚴重毀損性損傷或肢體離斷者，必須果斷截肢或殘端處理以挽救生命［10］。針對創傷救治，除應對合并全身重要臟器創傷、生命體征不平穩的多發骨折患者實施DCO治療外，對伴發不穩定骨盆骨折、股骨干骨折、嚴重脊柱骨折等多發傷的危重患者，目前普遍觀點認為采取DCO治療要比傳統ETC修復預后要好。

4 損害控制外科技術的主要步驟

嚴重創傷患者的急救，應從事發現場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴重患者保溫。患者到達急診室后，更應給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應靜脈輸入溫熱的液體和血液。在復蘇初期即應決定做DCS，較在術中才決定采用這一方案要好。在臨床實踐中需要掌握應用DCS的適應證。

嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎就是大量失血，因此控制出血是DCS的首要任務。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎固定，明確出血點者，給予結扎止血;對于腹腔臟器損傷，發現有大出血可以應用填塞止血、肝氣囊導管填塞等方法。

簡化術后進入ICU，重癥監護這一步驟是整個搶救過程的重點，當出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續復蘇和監護，應重點針對致命三聯征(即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒)進行包括維持循環和呼吸功能、保護胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯反應等多方面的生命支持。本組經DCS治療患者復蘇前和復蘇期相比，反映上述三聯征的pH、體溫、凝血酶原時間和氧飽和度差異有顯著性。相對于凝血功能障礙和嚴重酸中毒，體溫的盡早恢復顯得更為重要。應從救治起始時開始，包括術中都應重視保溫。因為正常的體溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應的關鍵，只有中心體溫超過35℃，才可能出現正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平＜2.5mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、中心體溫＞35.0℃、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)＜1.25，作為復蘇的終點［11］。

確定性手術復蘇是為了提高二次手術的存活率，但復蘇時間難以確定。Johnson等［12］認為，在第1次救命手術后24～48h的“窗口期”是實施第2次計劃性手術的最住時機。因為患者經ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MOSD)尚未形成，在此時進行確定性手術可有效地降低術后患者的病死率。確定性手術主要目的是四肢骨折的內固定手術，去除外固定、實施血管、神經重建等。

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