茵陳蒿湯中茵陳、大黃的核心作用

張 毫，徐滿卿，丁 舸

(江西中醫藥大學，江西 南昌 330006)

茵陳蒿湯出自張仲景《傷寒論》，《傷寒論》有關論述茵陳蒿湯的條文有：“陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”該方由茵陳蒿、梔子、大黃組成，具有清熱利濕，利膽退黃之功，藥雖3味，配伍嚴謹，用藥精當，為治療濕熱黃疸的要方。但筆者認為茵陳、大黃在茵陳蒿湯配伍中處于核心地位，且密不可分，具有重要配伍意義。現論述如下。

1 從方劑配伍理論闡明其核心作用

茵陳蒿湯主治濕熱黃疸陽黃，其臨床表現為一身面目俱黃，黃色鮮明，腹微滿，口中渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉數等。陽黃乃因陽明病不汗出，濕熱內郁不得外散，小便不利致水濕不能下行，故濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下泄，濕邪與瘀熱郁蒸，外溢與肌膚所致。治宜清熱利濕退黃。方中茵陳、大黃構成茵陳蒿湯核心組成部分，其中茵陳味苦微寒，有清熱利濕，退黃疸的作用，為治黃疸之第一要藥。表有濕者，能微發其汗，里有濕者，能利尿祛濕，故陽黃、陰黃、表濕、里濕皆可用之。而大黃性味苦寒降泄，瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱由大便而下。2藥合用以利濕與瀉熱相伍，使二便通利，前后分消，給濕熱之邪以出路，濕熱得行，瘀熱得下，則黃疸自退。如果不注意通利二便，純用清熱解毒燥濕諸藥，則邪無出路，黃疸不易消退。在《景岳全書》中特別指出：“陽黃脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退。”可見通利大小便是清泄濕熱而治療陽黃的首要方法，而茵陳、大黃配伍就能體現這一治療原則。

2 從文獻資料論證其核心作用

茵陳始載于《神農本草經》列為上品，味苦平。主風濕寒熱，邪氣，熱結黃疸。又《名醫別錄》言其“微寒，無毒。通身發黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕。”《本草述鉤元》中謂其“發陳致新，與他味之逐濕熱者殊，而滲利為功者，尤難相匹。黃證濕氣勝，則如熏黃而晦，熱氣勝，則如橘黃而明。濕固蒸熱，熱亦聚濕，皆從中土之濕毒以為本，所以茵陳皆宜。”張介賓在《景岳全書》中曰：“茵陳，味苦微辛，氣微寒，陰中微陽，入足太陽經。”故茵陳為治療黃疸之要藥。然其多走氣分，難以顧及血分瘀熱，故配以性苦味寒，走而不守、氣血并走之大黃，不僅能瀉下邪熱，又能清瀉血分之瘀積。大黃《神農本草經》中強調其：“味苦寒。下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新。”又《本草正義》曰:大黃，迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功。張錫純在《醫學衷中參西錄》中記載“大黃，味苦、氣香、性涼，能入血分，破一切瘀血，為其氣香，故兼入氣分，少用之亦能調氣，治氣郁作疼。其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚，能開心下熱痰以愈瘋狂，降腸胃熱實以通燥結，其香竄透竅之力，又兼利小便。”故茵陳、大黃2藥合用，氣血同治，既清利肝膽濕熱從小便而去，又取大黃活血祛瘀作用，使瘀熱從大便而去。如此配伍才能祛血中之濕邪瘀熱以退黃。

3 從實驗研究佐證其核心作用

現代藥理研究[1]表明,茵陳能引起膽汁流量變化，改善膽汁郁結，增強膽汁固有物體膽酸和膽紅素的排出量，對于治療膽道結石和膽汁引流不暢有明顯的臨床應用價值，其作用機理目前認為在于改善肝細胞功能,防止肝細胞壞死,促進肝細胞再生及改善肝臟微循環，增強肝臟解毒功能；同時擴張膽管而加快膽酸、磷脂、膽固醇的分泌排泄，從而使依賴膽酸部分的膽汁分泌量增加[2]。到目前為止，茵陳蒿的利膽成分已經分離和鑒定的有10余種，報道[3]較多的是6，7-二甲氧基香豆素、對羥基苯乙酮和綠原酸；8-蒎烯、茵陳酮、葉酸等也有明顯的利膽作用。大黃能促進膽汁、膽汁酸和膽紅素分泌，使奧狄括約肌擴張、膽囊收縮，增強十二指腸和膽管舒張，達到利膽效果，還能疏通膽道和微細膽小管內瘀積的膽汁，通過瀉下作用，阻斷膽紅素的腸肝循環，而起利膽、退黃作用，為治療濕熱黃疸之要藥。具有此作用的為大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素和鞣質等成分[4]。采用高效液相色譜法測定了茵陳蒿湯合煎液、大黃水煎液、大黃與梔子水煎液、大黃與茵陳水煎液等不同藥物配伍情況下大黃酸溶出率，并對測定結果進行了統計檢驗。結果合煎梔子后，結合型大黃酸溶出率略有提高，但統計學上無統計學意義；合煎茵陳后，結合型大黃酸含量有較大提高(P<0.01)[5]。為比較茵陳蒿湯合煎與分煎的成分，利用反相高效液相法分析茵陳蒿湯與茵陳蒿、梔子、大黃的指紋圖譜，考察中藥復方中其化學成分的來源，并進行方法學論證。結果顯示，茵陳蒿湯出峰共47個，其中19個峰來源于茵陳蒿，31個峰來源于大黃，6個峰來源于梔子。提示：茵陳蒿湯95%醇提物所含化學成分可能是茵陳蒿、大黃、梔子3味藥材所合成分的加合[6]。可見,2藥配伍的重要性。二者配伍明顯地引起膽囊收縮，以利于利膽排石退黃。同時還可使血清膽汁酸、膽脂質含量下降，減少膽石癥的發作。

4 從臨床運用說明其核心作用

治療屬于肝膽濕熱型范疇的疾病古今歷代醫家皆以茵陳、大黃為核心藥組加味化裁使用。用于治療濕熱黃疸內傷雜病者，如《千金翼方》中的茵陳散，《外臺秘要》中的茵陳湯，《太平圣惠方》中的茵陳散，《世醫得效方》中的茵陳散，《醫學綱目》中的茵陳湯，《圣濟總錄》中的山茵陳丸，《醫心方》中的大茵陳湯，《中西醫結合治療急腹癥》中的膽道排石湯，《新急腹癥學》中的膽道排石湯Ⅱ號，還有臨床常用的成藥，如茵梔黃注射液，急肝退黃膠囊，利膽排石沖劑，烏軍治膽片，復方膽通片等均體現了茵陳、大黃這一核心藥組配伍的重要性。現代臨床上亦有眾多醫家[9-10]以此藥組為基礎加減化裁運用于臨床各科治療如急性病毒性肝炎、慢性重癥肝炎、嬰兒肝炎綜合征、黃疸(高膽紅素血癥、新生兒病理性黃疸、肝癌術后黃疸、肝硬化黃疸)、脂肪肝、膽囊炎、膽石癥、急性重癥膽管炎、妊娠期肝內膽汁瘀積癥、藥物中毒性肝損害、ABO血型不合病、急性重癥胰腺炎、2型糖尿病、癌性發熱、陰道炎、濕疹、痤瘡等。[7-11]

綜上所述，茵陳、大黃作為臨床治療肝膽濕熱蘊結陽黃為主證的方劑中常配伍的藥組，具有很好的退黃作用，其核心作用就是通過清利濕熱，活血化瘀，氣血同治，給邪出路，利膽排石等方面實現的。

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