玻璃酸鈉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎30例

牛 鋒，傅 強，殷利民，楊昌杰

(揚州市中醫院 骨傷科，江蘇 揚州 225002)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，是拇長展肌腱與拇短伸肌腱的狹窄性腱鞘炎，又名De Quervain病，是骨科門診的常見疾病，是指長期勞損或外力損傷導致橈骨莖突慢性無菌性炎癥，以局部疼痛和功能障礙為主要表現。該病的發病原因幾乎均與家務勞動中或工作中過度使用或與類風濕性關節炎有關。該病的癥狀通常表現為橈骨莖突部位的疼痛與壓痛，有時可觸及增粗的纖維性腱鞘，Finkelstein試驗即握拳尺偏試驗通常為陽性:“握住患者拇指，將手快速向尺側外展，于橈骨莖突尖部出現劇痛”。本病的治療方法多種多樣，最常用的方法是局部應用激素和局麻藥物[1]。由于激素類藥物的毒副作用和并發癥，易引發患者的焦慮，在一定程度上影響了其臨床的應用，采取手術治療效果好，但手術存在相關并發癥如橈神經淺支醫源性損傷、肌腱與切口術后黏連、肌腱半脫位及松解不全殘留痛等，部分患者恐懼手術或考慮手術瘢痕影響美觀而不接受手術治療。我科從2009年5月-2013年4月,應用玻璃酸鈉(sodium hyaluronate,SH)注射液替代腎上腺皮質激素行局部注射治療30例，效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2013年4月我院骨科門診橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者30例,女24例，男6例，年齡39～66歲，平均53.4歲，病程1～10個月，平均6.3個月。

1.2 診斷標準 參照文獻[2]按狹窄性腱鞘炎的病情程度將其為Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度:患腕僅表現為晨僵，局部疼痛及觸痛，無彈響及交鎖；Ⅱ度：局部除疼痛外，尚可捫及腱鞘的腫脹及結節，但可獨立完成伸屈功能；Ⅲ度：Ⅱ度癥狀進一步加重，局部結節增大，出現頻繁的交鎖與彈響，患指需藉以外力完成伸屈動作，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。

1.3 治療方法 患者將腕關節放在治療臺上，拇指向上置于伸展位，醫生常規消毒橈腕關節預先標記的橈側壓痛點直徑5 cm左右的周圍皮膚，先以5 mL注射器7號針頭抽取2%利多卡因1 mL于壓痛點進針，針尖斜面向近端尺側及遠端，與腕關節成45°角，穿透皮膚，刺穿腱鞘，回抽無血后，將藥液注入腱鞘，推向拇指近端，利多卡因注射完成后，拔出針管，針頭留于原位，再接上玻璃酸鈉注射液2.5 mL(商品名：佰備，上海景峰制藥有限公司生產)，等待約30 s利多卡因起效后，將玻璃酸鈉注入鞘管內，向遠端注射1.2 mL后可調整針頭至肢體近端方向注入剩余玻璃酸鈉。拔針后用消毒棉球按壓注射點，適當按摩患處，使得玻璃酸鈉充分潤滑肌腱及腱鞘，囑患者屈伸腕關節數次。注射1次/周，連續2次為1療程。

2 結果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～10個月，平均6.3個月。療效標準分為3級：顯效：患腕疼痛消失，活動自如；有效：疼痛減輕，無交鎖，偶有彈響；無效：疼痛、活動障礙。結果：顯效22例，占73%，有效7例，占24%，無效1例，占3%，總有效率97%。

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發病原理在于是拇長展肌與拇短伸肌腱腱鞘和橈骨形成彈性極小的“骨—纖維隧道”，當腕關節屈伸時，纖維腱鞘具有滑車作用，摩擦應力較大。當患者在生活或工作中需要反復的伸拇指或外展拇指時，頻繁動作所導致的摩擦刺激，可引發腱鞘的水腫和增厚，使得腱鞘內空間繼發性的變狹窄，導致本身就腫脹的肌腱受累并受壓使得肌腱呈結節樣腫脹，阻礙肌腱的正常滑動。發病早期臨床醫生會建議患者采取休息、制動、電針[3]、理療、外用藥物、口服藥物等方法，上述方法應用無效后，臨床醫生多選用利多卡因+腎上腺皮質激素局部封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，激素能抑制炎癥反應及水腫，降低滲出量，經過封閉治療后約80%的患者相關癥狀及功能會得到緩解,但其副作用，如婦女經期月經過多，經期紊亂，局部皮膚色素消退；沈曙晶[4]認為月經紊亂是由于激素干擾了下丘腦-垂體-卵巢軸的功能所致，而發生皮膚色素減退并發癥的原因主要是將激素注射于皮膚、皮下組織內所致；文獻報道[5]大鼠動物實驗短期激素局部注射治療肌腱病可以迅速降低肌腱的力學性能，病理為肌腱退變表現，甚至表現為肌腱斷裂；骨壞死等并發癥也不少見[6]，甚至有部分患者在采取鞘內注射類固醇激素進行封閉治療后引起多指血運障礙甚至壞死的報告[7-10],也令患者及臨床醫生有所顧慮。對反復發作患者，令人棘手，不得不選擇手術，開放手術能夠松解狹窄，傳統的手術方式是將拇長展肌腱和拇短伸肌腱鞘及其分割完全切除，部分患者可能出現前者向掌側脫位，但Yuasa K[11]醫生認為單純切開拇短伸肌腱可以達到完全緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的效果，原因在于手術中常常發現拇短伸肌腱亞分隔有嚴重的卡壓，其所在的位置較拇長展肌腱所在的亞分隔明顯，該手術操作相對簡單，不會出現拇長展肌腱掌側半脫位的并發癥，保留了拇長展肌腱生理性滑車的完整，可充分發揮其作用。但仍然發現術后仍有再損傷、黏連而癥狀復發的可能，部分術后效果不佳甚至完全無效的原因往往是因為此區域解剖復雜，臨床醫師對拇長展肌腱與拇短伸肌腱的變異認識不清，肖亮等[12]對30例成人腕關節防腐固定標本的第1骨性纖維鞘管進行解剖發現拇長展肌腱與拇短伸肌腱通過同一個纖維鞘管的單間隔形態占63.3%(19例)，雙間隔形態占36.7%(11例)，表現纖維鞘管中存在纖維間隔將上述肌腱分隔開來，拇長展肌腱副腱占70%(21例),表現為1～4條副腱。因此，如何減輕肌腱機械性摩擦，增加潤滑作用，消除和防止肌腱水腫、黏連和鞘內變性，是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的關鍵。近幾年，實驗及臨床研究已經明確表明玻璃酸鈉有預防肌腱周圍黏連瘢痕形成[13]、營養和潤滑、促進肌腱愈合的作用[14]。玻璃酸鈉用于手部肌腱外傷或狹窄性腱鞘炎在臨床上已經取得了很好的驗證，但用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的報道少之又少，筆者在臨床上通過應用并觀察本組的病例，在治療2次后,都有明顯的效果，腕部功能的恢復強于疼痛癥狀的改善，作用持久。考慮其作用可能與玻璃酸鈉可增加腱鞘的潤滑度，減輕肌腱的水腫與摩擦，抑制黏連，減輕肌腱變性的作用有關。

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