水蛭治療出血性腦卒中

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(1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

水蛭治療出血性腦卒中

王維瓊1，趙德喜2*

(1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

中醫認為，“離經之血便是瘀血”“瘀血不去，則出血不止，新血不生”，應用活血化瘀藥治療出血性腦卒中體現“寧血”之法。水蛭作為主要的活血化瘀藥之一，有“破瘀血而不傷新血”之功，藥理研究表明，水蛭可抗凝血酶活性、減輕腦水腫、改善血腦屏障的通透性、促進神經細胞功能恢復，治療出血性腦卒中療效確切，安全可靠。

出血性腦卒中/中醫藥療法；腦出血；活血化瘀；水蛭;凝血酶

近年來，活血化瘀法治療出血性腦卒中取得了良好的療效，得到越來越多的專家認可，成為出血性腦卒中的中醫研究熱點。水蛭作為重要的活血化瘀藥之一，在出血性腦卒中的治療中應用頻率很高，現就其在出血性腦卒中治療中的應用情況綜述如下。

1 理論研究

出血性腦卒中屬中醫血證范疇，是腦髓“蓄血”。中醫學認為，“離經之血便是瘀血”“瘀血不去，則出血不止，新血不生”“凡血證總以去瘀為要”“離經之血，疾欲祛之”。有瘀血則用活血化瘀之品，腦出血亦然，瘀血不去，則脈絡不通，除可加重腦組織損傷外，還可因瘀血阻絡致再出血。所以，應用活血化瘀藥治療出血性腦卒中體現了“寧血”之法，此為活血化瘀藥治療出血性腦卒中的理論基礎。水蛭始載于《神農本草經》，其味苦咸而腥，性微寒，入肝、膀胱經，具有破血逐瘀、通利水道等功效。《醫學衷中參西錄》曰：水蛭味咸，氣腐，專入血分，有“但破瘀血而不傷新血”之說。水蛭以其身緊貼他物而食血，故有破瘀血之功，然其味咸氣腐，與瘀血氣味頗近，新血雖味咸而無腐氣，且新血之質流通若水，故水蛭不傷新血。

2 實驗研究

現代藥理[1-2]研究表明，水蛭具有抗凝血酶活性、減輕腦水腫、改善血腦屏障的通透性、促進神經細胞功能恢復等作用。水蛭中含有水蛭素、氨基酸、多肽類及微量元素等多種活性物質，其中屬水蛭素研究最為透徹，目前已有重組水蛭素用于科學研究。水蛭素是迄今發現的最強的特異性凝血酶抑制劑，可與凝血酶的活性中心形成高度穩定的非共價鍵化合物，使結合到血塊或游離的凝血酶滅活，阻止凝血酶對腦組織的毒性作用并能有效抑制血腫周圍腦組織水腫和細胞凋亡，且與凝血酶結合具有高度特異性，不與血液中的其他成分起作用，同時它還能使纖溶系統激活，從而使血腫溶解加速。婁季宇等[3]通過實驗研究證明，水蛭素可降低大鼠腦出血后腦水腫含量增加，提示凝血酶可以引起腦出血后腦組織水腫，水蛭素在減輕腦水腫和促進神經細胞功能恢復中起著重要作用。魏秀娥等[4]采用自體血注入大鼠尾狀核方法建立腦出血模型，將大鼠隨機分為正常組、模型組和重組水蛭素干預組。證實腦出血后凋亡相關蛋白Bax、Bcl-2出現了動態失衡，局部應用重組水蛭素可減輕腦水腫，并可使促凋亡蛋白Bax的表達減少、凋亡抑制蛋白Bcl-2表達增高，發揮腦保護作用。劉坤等[5]通過檢測48h腦出血大鼠血腦屏障通透性和緊密連接相關蛋白claudin-5表達情況，總結出水蛭素組血腦屏障通透性低于腦出血模型組；水蛭素組的claudin-5的表達明顯高于腦出血模型組，提示水蛭素可通過調節claudin-5的表達，影響血腦屏障的通透性，進而抑制腦水腫形成。吳文斌等[6]通過實驗證實水蛭提取液治療急性期大鼠腦出血可促進腦血腫的吸收，同時縮小血腫周圍缺血范圍，另外在促進神經功能恢復和減輕腦水腫方面有良好的作用，而不引起出血等并發癥。楊輝等[7]應用新型基因工程藥物水蛭肽嵌合蛋白(TNHH)治療腦出血大鼠，結果顯示TNHH可明顯改善腦出血大鼠神經功能缺損體征，減輕腦含水量和病理損害，降低急性腦出血后血腫周圍組織白細胞特征性成分髓過氧化物酶(MPO)的活性，與腦出血模型組相比有統計學意義，提示TNHH能明顯減輕腦出血后腦水腫。

3 臨床研究

3.1 單味制劑 王大明等[8]通過將41例應用水蛭粉及18例未應用水蛭粉的腦出血病人進行回顧性分析，結果顯示水蛭可改善意識障礙水平，但由于病例數有限，尚缺乏水蛭對急性腦出血早中期預后改善的有力證據。楊京花等[9]以生水蛭膠囊治療急性高血壓性腦出血60例，與59例西醫組對照研究結果顯示，治療組有效率為80%，病死率為1.7%，對照組有效率61%，病死率13.6%，治療組的臨床療效優于對照組(Plt;0.05)。

3.2 復方湯劑 藺彥芬[10]應用水蛭三七飲治療腦出血120例，總有效率93.33%。王曉君等[11]應用活血化瘀通腑醒神中藥治療出血性腦卒中45例，總有效率82.2%。錢榮江[12]以涼血活血方藥配合西藥基礎治療48例，療效優于西醫對照組。

3.3 中成藥 任繼學[13]應用破血化瘀、泄熱醒神之醒腦健神膠囊治療腦出血241例，總有效率為80.5%。吳子輝等[14]應用逐瘀安腦丸治療40例，總有效率為92.50%。李妍怡等[15]采用數字表法隨機將2007-2009年住院急性腦出血患者分為治療組和對照組各45例，2組患者均應用常規治療，治療組于發病24 h應用腦卒中膏，結果顯示治療組的神經功能改善優于對照組。陳隱漪[16]應用醒腦散治療36例，總有效率94.4%，治療組臨床療效及血腫吸收、血液流變學指標的改善均優于對照組。符為民等[17]以腦血通顆粒治療腦出血40例，與清開靈顆粒作對照，結果提示加用中藥腦血通顆粒對減少腦出血病人腦卒中積分和提高療效有較好的效果。

3.4 針劑 董少尤等[18]使用水蛭注射液靜脈點滴配合西醫常規方法治療急性期高血壓性腦出血44例，與46例單純西醫常規方法治療的進行對比，結果治療組總有效率90.90%，高于對照組67.39%；治療組血腫吸收情況亦優于對照組。姜濤等[19]采用隨機對照的方法將67例急性基底核區腦出血病人分為疏血通組和對照組，疏血通組于腦出血第7天應用疏血通，結果在病程第11天、第21天血腫量、水腫面積有明顯縮小，神經功能缺損程度評分明顯下降。李丹等[20]在西醫常規治療基礎上于發病24 h應用疏血通注射液治療急性腦出血33例，與西醫組31例進行對比，結果顯示治療第7天、第14天治療組血腫體積縮小及血腫周圍低密度區范圍減小的程度優于對照組(Plt;0.05)，于治療后24 h、第7天治療組較對照組TAT(凝血酶-抗凝血酶復合物)含量減低，證實疏血通可促進血腫吸收和血腫周圍低密度區減小，改善神經功能，同時抑制凝血酶活性。姚金文等[21]應用疏血通注射液6 mL，于第4天增加至8 mL，連續應用26 d，并無出血等并發癥。

4 問題與展望

大量的臨床與實驗研究認為，水蛭治療出血性腦卒中具有理論與實踐的雙重依據。但應用水蛭治療出血性腦卒中仍存在著一定的問題：1)應用水蛭腦出血的最佳時間窗；2)水蛭的劑型劑量問題，怎么用能夠起到最佳的治療效果，湯劑、針劑或聯合應用；3)對于水蛭的提取工藝研究[22-23]，目前有水煎劑，純化水、生理鹽水、醇提取等技術及真空冷凍干燥技術等，哪種提取工藝能保證水蛭有效成分得到最大的保留，亟待解決。

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R282.74

A

1007-4813(2013)03-0525-03

國家中醫臨床研究基地建設項目；“公益性行業科研專項：中醫防治中風病技術轉化與社區推廣研究”(編號：201007002)。

王維瓊(1983-)，女，碩士研究生。研究方向：中醫內科腦病。

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趙德喜，男，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，Tel:0431-86177449。

2013-03-20)