腰椎管狹窄癥微創治療手術方式及入路研究

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(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 骨科，天津 300193)

腰椎管狹窄癥微創治療手術方式及入路研究

王偉1，古恩鵬2*

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 骨科，天津 300193)

腰椎管狹窄癥具有多樣性和個體性差異，“不穩”是導致腰椎管狹窄和術后癥狀復發的重要因素,防止術后脊柱不穩是遠期療效的關鍵,而充分減壓是消除癥狀使得近期效果滿意的關鍵。治療上必須堅持神經減壓和穩定脊柱的原則。微創手術創傷小、效果好、恢復快、并發癥少。手術要求術者要有豐富的脊柱開放手術經驗和熟練的內鏡操作技術，嚴格掌握適應證。

腰椎管狹窄癥；微創治療；手術方式；入路

腰椎管狹窄癥[1]具有多樣性和個體性差異，“不穩”是導致腰椎管狹窄和術后癥狀復發的重要因素,防止術后脊柱不穩是遠期療效的關鍵,而充分減壓是消除癥狀使得近期效果滿意的關鍵。治療上必須堅持神經減壓和穩定脊柱的原則[2]。隨著脊柱外科的迅猛發展，治療術式多樣，目前有減壓、固定、融合，如椎間盤的摘除，椎弓根內固定、后路椎體間或椎間孔間植骨融合等術式。而以上術式在內鏡技術下都可以完成，并較傳統開放術式更具優勢。隨著內鏡技術的普及和術者操作技能的提高，在腰椎疾患方面突破較大。適應證逐漸擴大，從單純的單側側后方腰椎間盤突出擴展到各種類型的復雜椎間盤突出、腰椎間盤源性疼痛、椎管狹窄等[3-4]。對于極外側型椎間盤突出、椎間盤脫垂也取得了滿意的效果[5]。對于患者的治療要依據循證醫學所提供的最高級證據，來選擇最有效的手術方式。后外側入路和椎間孔入路內窺鏡下椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出，腰椎管狹窄等癥比較成熟的方法[6]，然而微創術式及手術的入路以及拓展適應證方面的探索仍然是國內外學者關注的焦點。現就近年來有關腰椎管狹窄癥的微創治療術式及入路研究作綜述如下。

1 單純減壓

1.1 后路顯微內鏡椎間盤切除術(MED) MED手術系統可以完成腰椎間盤摘除、椎板切除、內側小關節切除、椎孔成形、側隱窩減壓等手術。同時，借助輔助工具可解決腰椎管狹窄、神經根管狹窄等問題[7]。張文財等[8]應用脊柱內窺鏡系統后正中入路治療腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥376例,43例患者術后獲得隨訪，時間3個月～6年。術后切口無感染，均I期愈合。按Nakai評分標準，優26例，良12例，可5例。胡小曉等[9]對40例退變性腰椎管狹窄癥MED下后正中入路行椎管減壓術。對責任間隙神經根及硬膜囊充分減壓松解，療效按Macnab標準,優良率92.15%，無并發癥。Khoo等[10]改進原有后路內窺鏡技術，保留棘上韌帶、棘間韌帶與對側的肌肉組織治療腰椎管狹窄的椎板減壓，較傳統減壓術，效果接近，但出血量少，組織創傷小，后期恢復較快。

1.2 經皮椎間孔鏡技術(YESS術和THESSYS術) 該技術通過單通道或雙通道從椎間盤由內向外逐步切除突出組織，達到減壓的目的[11]。2002年Yeung報道采用經皮椎間孔內窺鏡下椎間盤切除術(YESS術)通過后外側入路治療腰椎間盤突出癥307例，隨訪1年以上，優良率為89.3%[12]。閆家智等[13]應用YESS技術,采用棘突旁側后方手術入路治療30例腰椎間盤突出癥患者，隨訪6～12個月，優良率86.6%。YESS術適用于單純椎間盤突出和部分脫垂病例，手術適應證相對較窄。2003年Hoogland在YESS技術基礎上進行擴展，采用經椎間孔入路內鏡直視下進行椎體間盤摘除,理論上可摘除任何部位的突出間盤，并能處理側隱窩狹窄、椎管狹窄,稱為THESSYS技術[14]。視野盲區小，在直視下可進行最大限度地去除椎間孔內、外突出及病變組織，對神經根和椎管內的下行神經根都能進行充分減壓和松解。劉寶平等[15]應用經皮椎間孔鏡技術治療單或雙節段椎間盤突出癥60例，術后隨訪12個月，優良率為96.7%。

1.3 單側入路解決雙側及多節段狹窄 周躍等[16]報道經單側入路棘突下潛行減壓治療雙側椎管狹窄，在一個切口，而且在一個手術入路內完成了雙側減壓,Nakai分級評定手術優良率達84%。同時對影像學表現鄰近多個節段狹窄者,術中可通過調節自由臂改變工作通道的方向，達到一個切口內治療多個節段的目的。

2 減壓合并融合

針對腰椎管狹窄合并腰椎失穩及滑脫患者，解決椎管狹窄同時要考慮脊柱穩定性的恢復，多采用減壓合并融合的方法。通過內鏡下完成單側椎體上、下關節突的半椎板切除，用神經拉鉤牽開神經根和鄰近的硬膜囊，進入后外側椎間隙，進行減壓。置入Cage和自體骨，并打椎弓根螺釘。與后路腰椎融合術相比，經椎間孔入路有諸多優點：如外側入路最小程度牽平了神經根和硬膜囊，減少了神經損傷的風險[17]。Isaacs等[18]應用改良MED進行經椎間孔的椎體間融合術(METLIF)，在內窺鏡輔助下對單節段腰椎滑脫施術:半椎板切除、小關節突切除、椎間盤顯微下切除后,顯露椎間盤的側方，椎體間置入2枚椎間融合器，再行雙側的經皮椎弓根螺釘內固定。與單節段后路腰椎椎間融合術(PLIF)手術效果對比，療效滿意。相對于PLIF，TLIF可以在后路經過單側入路到達椎間空隙，保留了后方張力帶結構，恢復椎間隙高度和節段性前凸并達到椎間融合目的，對神經根和硬膜囊的侵擾相對較小，減少對椎管的干擾術及后硬膜外黏連和瘢痕形成，完整保留了脊柱后側大部分結構，并使翻修術更簡單，是目前公認的安全和療效可靠的脊柱融合方法之一[19]。周煒等[20]應用微創內鏡下TLIF技術治療退變性腰椎滑脫癥150例，男88例，女62例，MeyerdingⅠ度滑脫84例，Ⅱ度滑脫66例，優良率達98.67%。

3 結語

綜上所述，在很好達到神經減壓和保護脊柱穩定性的前提下，內鏡技術治療腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等，微創手術創傷小、效果好、恢復快、并發癥少。手術要求術者有豐富的脊柱開放手術經驗和熟練的內鏡操作技術，學習曲線陡直，同時隨著該手術方式和入路的不斷改良，其適應證也將不斷擴展。

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R269

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1007-4813(2013)03-0464-02

王 偉(1984-)，男，碩士研究生。研究方向：中醫骨傷科學。

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古恩鵬，教授，主任醫師，碩士研究生導師,Tel:18722443833。

2012-12-18)