射干麻黃湯加減治療寒哮驗案舉隅

(三亞市中醫院，海南 三亞 572000)

射干麻黃湯加減治療寒哮驗案舉隅

趙如峰

(三亞市中醫院，海南 三亞 572000)

射干麻黃湯為《金匱要略》治療寒哮名方，臨證根據患者病情并結合三因治宜靈活加減運用則收效甚佳。然取效后善后亦不容小覷?！耙寻l時攻邪為主，未發時扶正為主”“急則治標，緩則治本”，當寒哮緩解之時，扶正固本、祛除宿疾伏痰當被視作預防發作之首務，辨證后分別予與補肺、健脾、益腎等法。由于肺脾腎三臟互有聯系和影響，臨證之時三臟虛損每多錯雜并見，可表現為肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛或三臟皆虛等不同證候，治療應區別主次，適當兼顧。并需注意飲食、慎風寒。

射干麻黃湯；寒哮；補肺；健脾；益腎

現代醫學認為，哮喘是一種氣道炎癥疾病，同時伴有氣道痙攣、氣道重塑，其機制較為復雜，治療主要用糖皮質激素、支氣管解痙劑及免疫療法等。近年來，中醫藥在治療支氣管哮喘方面取得了可喜成果。筆者在臨床中曾多次接診哮喘患者，發現哮喘中寒哮證型者居多，尤其在哮喘發作的初期，筆者采用射干麻黃湯加減治療30例，男21例，女9例，年齡最大78歲，最小14歲，療效滿意，茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

例1 王某，男，65歲，退休教師，1998年11月7日初診?？人浴⒋⒎磸桶l作30年,2 d前因受涼感冒致咳喘加重，尤以夜間為重，夜間不能平臥，痰液稀白量多夾有泡沫，形寒怕冷，口淡不干，舌淡苔白滑，脈弦緊。診為哮病，證屬寒哮，治以溫肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黃湯加減。方藥:射干10 g，麻黃4 g，干姜6 g，細辛3 g，款冬花10 g，半夏10 g，五味子6 g，生姜3片，大棗10 g。5劑。藥后患者哮喘癥狀明顯緩解，夜間已能平臥，痰液清稀但量明顯減少，再予5劑后已不再咳嗽氣喘。3診時因慮及患者平素常易于感冒，消化功能不佳，有慢性胃炎病史，遂以補肺健脾劑善后，隨訪1年未再復發。

例2 周某，男19歲，高三學生，2004年1月8日就診。既往有支氣管哮喘病史8年，平均每年發作1次?；颊? d前因夜臥著涼而致咳嗽頻作，畏寒喜飲熱水，夜間咳嗽較白天加重，睡至夜間12時左右，輒感胸悶，欲坐起為快，氣促喘息、喉中如有水雞聲，痰液稀白量多，舌淡紅苔薄白微膩，脈弦。訴2年前曾有1次類似發作。證屬哮證之寒哮，病機為風寒襲肺，引動肺中伏飲。治以溫肺散寒平喘，方用射干麻黃湯加減。藥用:射干10 g，炙麻黃5 g，款冬花10 g，炙紫菀10 g，干姜8 g，細辛2 g，法半夏10 g，五味子6 g，甘草6 g,生姜2片，杏仁10 g。4劑。復診：患者咳嗽氣喘較前明顯緩解，夜間偶有胸悶咳嗽，痰液色白量少質稀，上方繼服4劑。隨訪2年哮喘未再發作。

例3 郭某，男，42歲，教師，2010年1月15日就診。患者既往有過敏性鼻炎病史10年、哮喘病史5年余。近半月來工作壓力較大，8 d前外出不慎淋雨后噴嚏流涕不斷，鼻涕呈清稀水樣，繼而哮喘又作，夜間不能平臥，胸悶如窒，喉中作聲如曳鋸，咯痰稀白量多夾有泡沫，自服氨茶堿片、頭孢拉定片3 d后病情緩解，今要求服中藥治療。刻下咳嗽時作，咯痰稀白，胸悶氣喘，偶可聞及喉中水雞聲，畏寒肢冷，納差，大便偏稀，小便清量多，舌淡紅苔薄白，脈弦。證屬哮病之寒哮，其病機為風寒引動肺中伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，壅塞氣道，肺失宣降。治以溫肺散寒，化痰平喘，兼以健脾。方用射干麻黃湯加減。藥用:射干10 g，炙麻黃6 g，款冬花10 g，法半夏10 g，白術10 g，干姜8 g，五味子6 g，甘草6 g，細辛2 g，蟬蛻5 g，地龍10 g。3劑后患者咳喘明顯緩解，再服5劑后續以香砂六君丸善后，隨訪6個月未再復發，過敏性鼻炎發作頻率較前明顯減輕。

2 體會

筆者在臨床上發現哮病初起均以寒哮為多見，常見誘因為風寒侵襲、貪食生冷、情志失調。寒哮所見除氣促、喉中哮鳴有聲常為一派寒證表現如痰呈清稀泡沫狀、口不渴或渴喜熱飲、形寒怕冷、小便清長等，患者常在夜間及凌晨病情加重，因夜間為陰氣旺盛陽氣入里衰減之時，寒屬陰邪，同氣相求故寒哮易發矣。由此聯想到現代醫學上所講，夜間交感神經興奮性下降而迷走神經興奮性增高，易致氣道平滑肌收縮而痙攣，故導致哮喘加重。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！痹斓は讋摗跋　辈∶?，闡明其病機專主于痰，提出未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急的治療原則。方中射干、麻黃開痰結、宣肺氣，干姜、細辛溫肺蠲飲，紫菀、款冬花、半夏降氣化痰，五味子收斂肺氣，大棗和中并調和諸藥，諸藥合用共奏溫肺散寒、化痰平喘之功。方中主藥射干味苦性寒，歸肺經，有清熱解毒、祛痰利咽之功，其長于化痰與麻黃、生姜、細辛、半夏等溫肺化痰藥配伍則對寒痰壅塞、痰鳴氣喘或咳嗽痰多之癥有較好療效，因哮喘患者多為過敏體質，常合并過敏性鼻炎，此時輒常加用蟬蛻、地龍2味藥，蟬蛻辛涼祛風，地龍平喘利水兼有活血化瘀，且蟬蛻、地龍藥性偏涼、偏寒，同生姜、細辛等溫熱藥合用，防其過熱，可謂一舉兩得，臨床驗之每多獲效。但需要注意的是寒郁易于化熱，痰郁亦易致化熱，這與現代醫學上講氣道痙攣、黏膜水腫易致細菌感染是一致的。必須在痰邪寒邪化熱之前就看準時機，投之即效，若患者已出現咯痰黃(白)黏等一系列熱象癥狀時，就需根據病情變化、寒熱虛實，可予射干麻黃湯加石膏、黃芩、桑白皮、枇杷葉、浙貝母等清肺化痰，若痰色或黃或白，黏濁稠厚，咯吐不利，煩躁不安，口苦，口渴喜冷飲時則辨證為熱哮無疑，則當治以清熱宣肺、化痰平喘，可用定喘湯加減來治療，射干麻黃湯已不適合，切勿投之。

另外，射干麻黃湯加減用之于哮喘，須結合三因制宜而投。三因者，即因時、因地、因人制宜。然取效后善后亦不容小覷。“已發時攻邪為主，未發時扶正為主”“急則治標，緩則治本”，當寒哮緩解之時，扶正固本、祛除宿疾伏痰當被視作預防發作之首務，辨證后分別予以補肺、健脾、益腎等法。由于肺脾腎三臟互有聯系和影響，臨證之時三臟虛損每多錯雜并見，可表現為肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛或三臟皆虛等不同證候，治療應區別主次，適當兼顧。并需注意飲食、慎風寒。

筆者認為，飲食在寒哮防治方面也有很重要的作用，若不重視，必然會影響疾病的治療和恢復。寒哮發作之時，可適當服用溫散寒邪之食品，飲食宜溫熱食用，生姜、花椒、胡椒粉等調味佐料對此亦有一定的輔助治療之功。寒哮發作之時多在夜間及凌晨，發時呼吸急促費力，常易致身體出汗，故當及時更換取物以防夜間汗后不慎受寒加重病情，溫水擦身、暖氣熏身也是有益于疾病恢復的舉措。

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趙如峰(1978-),男，碩士，主治醫師。研究方向：肺臟疾病。

2012-12-02)