小腦梗死早期首診誤診21例分析

章來曉,李長順

(樺甸市醫院神經內科,吉林樺甸130408)

小腦梗死是缺血性腦血管病,由小腦上動脈、小腦前下動脈和小腦后下動脈閉塞所致,臨床缺少特異性,常以頭痛、眩暈、嘔吐為首發癥狀,早期易誤診為椎-基底動脈供血不足、梅尼爾氏病等,是誤診率較高的神經內科疾病。中型及重型小腦梗死可導致腦干受壓、四腦室受阻,嚴重威脅病人生命。故早期確診可降低致殘率及病死率。我院2005年1月-2012年12月共收治小腦梗死病例112例,早期首診誤診21例,誤診率為18%,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組門診誤診病人21例,男15例,女6例,年齡41～78歲,平均61.5歲,≥60歲者11例。既往有高血壓病史13例,冠心病史8例,糖尿病史6例,高脂血癥病史5例,頸椎病史4例。

1.2 臨床表現 21例中臨床表現為頭暈、頭痛13例,嘔吐11例,眩暈伴血壓高5例,頭暈、嘔吐、胃區疼痛2例。一側或兩側共濟失調13例,肢體肌力不同程度下降9例,眼震5例。

1.3 影像學檢查 8例就診后即做頭顱CT,平掃未發現異常,24～48 h后復查CT確診;13例頭顱MRI確診。21例中左側小腦半球梗死7例,右側小腦半球梗死8例,雙側小腦半球梗死2例,單側小腦半球梗死伴腦干梗死3例,雙側小腦半球梗死伴腦干梗死1例。

1.4 誤診疾病 本組均首診時誤診,其中11例在社區醫療機構誤診,轉入我院后確診;余10例均在我院誤診,其中門診、急診誤診5例,五官科3例,消化內科2例。誤診為椎-基底動脈供血不足6例,梅尼爾氏病5例,頸椎病5例,高血壓腦病4例,急性胃腸炎1例。誤診時間為發病7～48 h。21例均因早期療效不佳,病情加重轉入我科,經詳細采集病史,體格檢查,頭顱CT或MRI掃描后確診為小腦梗死。

1.5 治療及預后 所有患者確診后經抗血小板聚集、改善微循環、護腦及脫水降顱壓等治療,13例病情痊愈,6例遺留部分癥狀體征,死于腦疝及肺部感染各1例。

2 討論與分析

2.1 誤診原因 1)解剖學特點致臨床表現復雜多樣:小腦動脈來源于椎動脈和基底動脈發出的小腦上動脈、小腦前下動脈和小腦后下動脈,這3條動脈供應小腦的不同區域,發生梗死時出現不同的癥狀;3條動脈同時供應腦干,故小腦、腦干梗死可同時發生。由于小腦存在上述解剖學特點[1],在其發生梗死后臨床可出現頭暈、頭疼、眩暈、惡心、嘔吐、血壓升高、頸強直、眼震、共濟失調等復雜多樣的臨床表現,而缺乏特異性癥狀、體征,或原有病情加重,易與椎-基底動脈供血不足、梅尼爾氏病、高血壓腦病、頸椎病等混淆。2)對小腦梗死認識不足,由于本組患者發病初期在門診、急診、社區診所、消化內科、五官科等就診,接診醫生往往先考慮到本科疾病,加之本病臨床表現不典型,缺乏特異性,常考慮到椎-基底動脈供血不足、梅尼爾氏病、高血壓腦病等,導致早期首診時誤診。3)未及時行頭顱CT或MRI掃描,一是由于頭顱CT或MRI在鄉鎮、社區診所尚未普及,加之檢查費用較高,患者起病初期有時癥狀較輕,而不愿意接受頭顱影像檢查;二是部分醫生不僅對此病認識不足,并且對頭顱CT或MRI掃描的臨床知識掌握不夠。

2.2 防范對策 1)臨床醫生要對本病有足夠的認識,提高對本病的警惕性,需詳細采集病史。對年齡較大,尤其伴有高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥的患者,當出現頭痛、眩暈等癥狀時,要高度警惕本病,爭取早期發現。2)認真查體,由于小腦梗死為臨床常見病,多科室均有可能為首診。臨床醫生熟練掌握神經系統體格檢查方法,可高度增加對本病警惕性,減少首診誤診。3)掌握頭顱CT及MRI的臨床意義。有條件者應盡早在發病6 h后行頭顱磁共振掃描。腦梗死發病數小時后,即可以顯示T1低信號,T2高信號的病變區域。與CT相比,MRI可以較早發現小腦的梗死及小梗死。如24 h內發病僅做頭顱CT掃描結果陰性者,應及時復查CT或做MRI,才能有效減少或避免小腦梗死之誤診[2-3]。筆者認為頭顱MRI掃描對出血和梗死鑒別有一定困難,最好先查頭顱CT以排除小腦或腦干出血的病變。

[1]史玉泉,周孝達.實用神經病學[M].上海:上海科學技術出版社,1994:361-366.

[2]黎紅華,黃文琴,劉菲,等.53例小腦梗死臨床及磁共振影像特點分析[J].中國醫藥導報,2011,8(28):95-96.

[3]郭洪偉,易城輝.小腦梗死44例臨床與影像分析[J].中國實用醫藥,2010,5(13):116-117.