金元四大家辨治水液病變探析

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(1.遼寧省中醫院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

·理論研討·

金元四大家辨治水液病變探析

陳鳳春1，谷峰2*

(1.遼寧省中醫院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

對水液病變的辨識，劉完素力倡“火郁濕阻”說，張從正則認為“飲當去水溫補轉劇論”，李東垣提出“津液不能停”理論，朱丹溪創“陽水”“陰水”之說。劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪四大家的主要學術思想在對水液病變的辨治過程中，得以清晰體現，對后世中醫臨床均起到了重要的指導作用。

劉完素;張從正;李東垣;朱丹溪;金元四大家;水腫;水液病

所謂“儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元”，最著名的便是所謂金元四大家。其學術思想各異，對后世均產生了極為深遠的影響。津液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，水液病變，為臨床所常見。劉、張、李、朱四大家的主要學術思想，在其對水液病變的辨治過程中，亦得以清晰的體現，本文試對此加以分析。

1 劉完素“火郁濕阻”說

劉完素力倡“火熱論”，其對水腫病病機的認識，亦從火熱立說，認為水腫的形成，多由火郁而濕阻，力主通利泄水，使水濕之邪由二便而解。

《素問玄機原病式·六氣為病·濕類》云：“紿腫肉如泥，按之不起，泥之象也，土過濕則為泥，濕為病也，積飲、痞、隔、中滿、霍亂吐下、體重，故甚則紿腫矣?！彼[肌肉浮軟而松馳，按之凹陷而不起，如泥之狀；“土過濕則為泥”，在人體則水腫亦由濕阻肌肉而致。濕邪為病，可致積飲、痞、隔、中滿、霍亂吐下、體質量加重等，這些疾病，均易出現水腫之變證。

而水濕之生，則由火熱導致?！端貑栃C原病式·五運主病》在釋“諸濕腫滿，皆屬于脾”時說：“地之體也，土。熱極盛則痞塞腫滿，物濕亦然，故長夏屬土，則庶物隆盛也?！薄缎鞣秸摗に疂窨傉摗罚骸胺蛑T濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也，凡病濕者多自熱生”。這是由自然界火熱生土濕而提出的人體“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也，凡病濕者多自熱生”的結論。又從五行制化而言，如《素問玄機原病式·五運主病》云：“所謂五行之理，過極則勝己者反來制之，故火熱過極則反兼于水化。”又觀其病機分析，如《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》云：“或但傷飲食，而怫熱郁結，亦如酒病，轉成水腫者不為少矣。終不知怫熱內作則脈必沉數而實，法當辛苦寒藥治之，結散熱退，氣和而已。或熱甚郁結不能開通者，法當辛苦寒藥下之，熱退結散而無郁結也。所謂結者，怫郁而氣液不能宣通也，非謂大便之結硬耳”。

劉完素力倡水腫之濕熱相兼說，主張苦寒以燥濕清熱，雖有偏執一辭之嫌，但從另一方面來講，也極大地豐富和發展了水腫病的病機理論。

2 張從正“飲當去水溫補轉劇論”

作為攻邪派代表人物，張從正的醫學思想，在有關水飲病的治療，亦體現得極為鮮明，主張水飲首應攻下?！度彘T事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》詳細闡發了這一觀點。 張從正首先分析了水飲病的成因，指出：“論飲之所得。其來有五：有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時傷冷而得之者。飲證雖多，無出于此?！痹诖嘶A上，又進一步深入探求水飲病的病機，“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲。肝主慮……亦為留飲。人若病飲者，豈能出此五者之外乎”？

最后總結水飲病的特點，說：“夫水者，陰物也。但積水則生濕，停酒則生燥，久則成痰。在左脅者，同肥氣；在右脅者，同息賁；上入肺則多嗽；下入大腸則為瀉；入腎則為涌水，濯濯如囊漿。上下無所之，故在太陽則為支飲，皆由氣逆而得之。故濕在上者，目黃面浮；在下者，股膝腫厥；在中者，支滿痞隔痰逆。在陽不去者，久則化氣；在陰不去者，久則成形”。

《金匱要略》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，被視為治療水飲病之大法。不過張從正卻不以為然，稱：“今之用方者，例言飲為寒積，皆用溫熱之劑，以補之燥之。夫寒飲在中，反以熱藥從上投之，為寒所拒。水濕未除，反增心火；火既不降，水反下注；其上焦枯，其下寒眎?！秲冉洝吩唬撼鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。渠不信夫？況乎留飲下無補法，氣方隔塞，補則轉增。豈知《內經》所謂留者攻之？何后人不師古之甚也！且以白術、參、苓，飲者服之，尚加閉塞，況燔針艾火，其痞可知”。觀其論點，主要論據在于“夫寒飲在中，反以熱藥從上投之，為寒所拒”，其說或有以偏概全之處。

張子和雖被稱為“攻下派”的代表人物，然在祛邪的同時亦重視正氣在機體中的作用[1]。張氏治療水飲病，宗劉完素，主張苦寒瀉下，然并非一味亂攻，曰：“夫治病有先后，不可亂投。邪未去時，慎不可補也。大邪新去，恐反增其氣，轉甚于未治之時也?！逼鋵嵢允前盐侦钚芭c扶正的辨證關系，如病勢以邪實為主，應先祛其邪氣，“邪未去時，慎不可補也”。

總體而言，張氏強調水濕飲邪之邪實性質，并發揮其臨床治療大法。不過對于因脾虛而生水濕之邪實，則認識不夠并加以反對，雖有偏頗之處，亦為一家之言，對攻下法治療水液病多有發揮，于中醫學理論不無貢獻。攻下之藥，以大黃為先。當代醫家亦不乏善用大黃治療腎病之案例[2]。

3 李杲“津液不能?！崩碚?/h2>

李杲《脾胃論》提出燥熱則“津液不能?！钡睦碚?，以解釋飲食勞役所傷而致自汗小便數。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“飲食勞役所傷，自汗小便數，陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火。況陽明胃土，右燥左熱，故化燥火而津液不能停；且小便與汗，皆亡津液。”《脾胃論·胃虛元氣不足諸病所生論》也說：“夫飲食勞役皆自汗，乃足陽明化燥火，津液不能停，故汗出小便數也?！崩铌椒浅Ｖ匾曣柮髟锘鹬隆敖蛞翰荒芡！钡睦碚?，在《脾胃論·用藥宜禁論》中，提出“足陽明胃經，行身之前，主腹滿脹，大便難，宜下之，蓋陽明化燥火，津液不能停，禁發汗、利小便，為重損津液，此二禁也”。

4 朱丹溪“陽水”“陰水”說

有關水腫病的分類，丹溪提出著名的“陽水”“陰水”說?！叭舯樯砟[，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水，先以五皮散，或四磨飲，添磨生枳殼，重則疏鑿飲；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水，宜實脾飲，或木香流氣飲”。

丹溪陽水、陰水的分類，主要是以虛實為據，陽水為實，陰水為虛。究其意，是對醫家不能辨水腫病虛實，一味以祛水藥攻之的糾正?！把韵履[，宜利小便；腰以上腫，宜發汗。此仲景之要法也。諸家只知治濕當利小便之說，執此一途，用諸去水之藥，往往多死。又用導水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之，此速死之兆。蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至。大法，宜大補中宮為主，看所挾加減，不爾則死?！薄八[，因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降。運動其樞機，則水自行，非五苓神佑之行水也。宜補中、行濕、利小便，切不可下。用二陳湯加白術、人參、蒼術為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木。”“戴云：水腫者，通身皮膚光腫如泡者是也，以健脾滲水利小便，進飲食，元氣實者可下”。

從丹溪的論述可知，醫家多有凡遇水腫之病，不問虛實，“只知治濕當利小便”“又用導水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之”，殊不知若患者因脾虛不能制水而水漬停積，下之而重傷脾氣，愈下愈虛，病不可愈。字里行間，皆以強調“大補中宮”“補中”“健脾”“進飲食”為要，“元氣實者可下”。

關于水腫病的病機，丹溪認為“夫人之所以得全其性命者，水與谷而已。水則腎主之，土谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉。故腎水泛溢，反得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發腫矣?！睆娬{脾胃虛衰，水液不化，在水腫病發病中的重要性。即便虛象不顯，“證雖可下，又當權其重輕，不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復來而無以治之也”。

除此之外，臨床常見的“提壺揭蓋”法治療水腫病，據考證，亦最早出于朱丹溪的有關醫案[3]。

[1]陳浩彬,譚曉媚.略論張子和攻邪中的扶正觀[J].光明中醫,2011,26(10):1987.

[2]曾慶祥.妙用大黃治腎衰[J].吉林中醫藥,2007,27(8):11.

[3]潘之敏,劉坤.提壺揭蓋法驗案舉偶[J].吉林中醫藥,2012,32(5):526.

R228

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1007-4813(2013)03-0377-02

陳鳳春(1972-)，女，副主任醫師。研究方向：中醫脾胃病的臨床與科研。

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谷 峰，E-mail:lngufeng@sohu.com。

2012-12-11)