全胸腔鏡縱膈腫瘤切除21例臨床分析

朱 勇, 施舜繽

(南通大學附屬吳江醫院胸外科，江蘇吳江 215200)

短篇報道

全胸腔鏡縱膈腫瘤切除21例臨床分析

朱 勇, 施舜繽

(南通大學附屬吳江醫院胸外科，江蘇吳江 215200)

縱膈腫瘤;胸腔鏡;切除術

我院在2010年1月-2013年6月應用全胸腔鏡行縱膈腫瘤21例，療效明顯，報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例病例中，男5例，女16例，平均年齡37.3±9.2歲。10例無臨床癥狀，其余11例有胸悶不適、乏力、咳嗽及不同程度胸痛等。術前均行X線、CT或MR等檢查，腫瘤偏向左胸5例，偏向右胸3例，主要局限前縱膈13例。所以，患者術前均未行針刺活檢。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管麻醉，術中健側單肺通氣。胸腔鏡套管切口根據腫瘤位置確定。對于前縱膈腫瘤，胸腔鏡一般自左側或右側第5、6肋間腋中線置入，胸腺切除操作孔一般取腋前線第3肋間和鎖骨中線第5肋間，其它可視病灶部位適當調整。中縱膈腫瘤，觀察孔取腋中線6、7肋間，兩個操作孔分別位于4肋間腋前線和第6肋間腋后線上。后縱膈胸腔套管置于腋前線第5、6肋間，操作孔2-3個，根據病變部位而調整。術中采用超聲刀、電凝鉤分離腫瘤，腫瘤完整切除后，放入標本袋取出。術后按常規方法放置胸腔閉式引流管。

2 結果

全組患者均實施胸腔鏡縱膈腫瘤切除術，手術過程順利，全組無手術死亡。手術平均時間109.5±9.4分鐘，術中平均出血量72.8±25ml，術后平均引流時間49.2±22.4天，術后平均住院時間6.9±2.8天。術后病理顯示:胸腺瘤4例，胸腺囊腫7例，胸腺脂肪瘤1例，前縱隔畸胎瘤1例，食管囊腫1例，心包囊腫2例，后縱隔神經鞘瘤4例，后縱隔神經纖維瘤1例。所有患者術后恢復良好，無并發癥。所有患者隨訪，目前情況良好。

3 討論

縱膈腫瘤一經診斷應盡早手術，手術的實施有常規開胸和胸腔鏡兩種方案。傳統開胸治療雖可完整切除腫瘤，但為取得充分暴露，切口往往較大，并且需要切斷胸壁肌肉組織，有時甚至要切斷肋骨，具有出血多、創傷大、恢復慢及術后胸部瘢痕大等缺點[1]。而電視輔助胸腔鏡手術(vidoassisted thoracoscopic surgery,VATS)能提供較好的術野暴露，并且由于鏡頭的放大效應，利于術中精細解剖，對肌群損傷小，且不撐開肋骨，以最小限度的操作、最大程度地減輕手術對機體的損傷，真正具有創傷小、出血少、對心肺功能影響小、安全可靠、術后恢復快等優點[2]，目前已經成為后縱膈神經源性腫瘤及中縱膈囊腫的首選手術方法，亦成為胸腺切除的另一個重要路徑[3、4]。本研究中，21例縱膈腫瘤患者均經VATS實施，且術后恢復良好，也說明了其有較高的安全性。

前縱隔腫瘤臨床上多見胸腺來源的腫瘤及畸胎瘤。對于胸腺瘤，既往認為直徑小于5cm的I期胸腺瘤是胸腔鏡胸腺切除術的適應證，然而李劍鋒等[5]對5-10cm的較大實體非侵襲性胸腺瘤也采用胸腔鏡切除，成功率高達93.8%。本組局限在前縱隔的13例病例，除1例畸胎瘤行腫瘤切除外，其余8例術前考慮胸腺瘤行胸腺切除術(術后病理顯示胸腺瘤4例、胸腺脂肪瘤1例、胸腺囊腫3例)，其余4例術前診斷胸腺囊腫，考慮其有合并癌或癌變可能，亦予行胸腺切除術[6]。12例胸腺切除，除1例因病灶偏大且偏向左側，其余均選擇右胸入路，不僅可以避開主動脈弓的遮擋，而且可以使雙側無名靜脈及上腔靜脈顯露清楚。

對于中縱隔囊腫，我們體會，無論其大小，多可經胸腔鏡完整切除。具體手術過程中，游離囊腫盡量避免刺破囊壁，保證囊腫具有一定張力，會有助于囊腫游離。但對較大囊腫，可先在囊腫上開窗減壓，使囊腫體積縮小，再用鈦夾夾閉破口后切除。對殘留的內壁要電灼破壞，以防復發及癌變。

由于后縱膈器官單一，空間大，便于胸腔鏡操作，同時后縱膈腫瘤多以神經源性腫瘤多見，此類腫瘤質地韌而堅實，不易破碎，并且血供欠豐富，不易出血，因此，后縱膈的神經源性腫瘤被認為是VATS最理想的適應證之一[7]。但術前應行CT或MRI檢查，了解腫瘤包膜是否完整，與周圍組織的關系，特別要注意是否侵入椎管中，若椎管內“啞鈴形”腫瘤則不應行VATS。在切除接近胸頂部的腫瘤時要小心使用電刀，以免誤傷星狀神經節導致Honor綜合征。

綜上所述，胸腔鏡縱隔切除適合多數縱隔腫瘤治療，與傳統開胸手術相比可取得同等效果，并在保證手術安全的同時，又具有手術微創、療效可靠、術后恢復快、并發癥少等優點，該技術值得推廣。

[1]鄧海青,杜正隆,鐘齊慶.不同手術方法治療原發性縱隔腫瘤的效果比較[J].右江民族醫學院學報,2010,32(3):317-318.

[2]Bodner J,Wykypiel H,Greiner A,et al.Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses[J].Ann Thorac Surg,2004,78(1):259-265.

[3]Demmy TL, Krasna MJ, Detterbeck FC, et al. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors [J].Ann Thorac Surg,1998,66(1):187-192.

[4]Shintani Y,Funaki S,Nakagiri T,et al. Experience with thoracoscopic resection for mediastinal mature teratoma:a retrospective analysis of 15 patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,16(4):441-444.

[5]李劍峰,趙輝,李運,等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實性胸腺瘤[J].中國微創外科雜志,2010,10(2):107-109.

[6]Barrenechea IJ, Fukumoto R, Lesser JB, et al. Endoscopic resection of thoracic paravertebral and dumbbell tumors[J]. Neurosurgery,2006,59(6):1195-1201.

[7]李金銳,李劍鋒,楊帆,等.胸腔鏡手術治療后縱膈良性腫瘤40例報告[J].中國微創外科雜志,2007,13(8):792-793.

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1004-6879(2013)06-0523-02

2013-08-21)