腦靜脈竇血栓形成11例分析

劉子永

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

腦靜脈竇血栓形成11例分析

劉子永

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

靜脈竇血栓形成;磁共振成像;磁共振靜脈血管造影

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVT)是一種特殊類型的腦血管病，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故臨床診斷較困難，誤診率較高，可達(dá)50%[1]。如何盡早明確診斷和及時(shí)治療CVT，是臨床醫(yī)生比較棘手的問題，也是關(guān)系到患者預(yù)后的關(guān)鍵問題。現(xiàn)將我院2008年-2012年11例CVT患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以提高對該病的全面認(rèn)識，并為臨床提供有益的幫助。

1 資料與方法

回顧分析我院2008年-2012年11例CVT患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男4例、女7例，年齡22-56歲、平均44歲，病程2-13d。

2 結(jié)果

2.1 病因 本組11例中10例可以查到明確的病因，其中產(chǎn)褥期6例(54.5%)，口服避孕藥、飲酒、頭部外傷、腹瀉脫水各1例(9.1%，1/11);另外1例男性患者原因不明。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組11例患者起病時(shí)均有不同程度的頭痛(100.0%)，嘔吐伴視乳頭水腫8例(72.7%)，運(yùn)動(dòng)障礙6例(54.5%)，局灶性或全身性癲癇發(fā)作4例(36.4%)，視物不清3例(27.3%)，意識障礙1例(9.1%)，頸部抵抗7例(63.6%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 11例中，9例患者行腰椎穿刺腦脊液(CSF)檢查，初壓均≥28mmH2O(2.74KPa)，腦脊液蛋白含量正常7例、增高2例(分別為0.49、1.4g/L)，白細(xì)胞增高1例(18×109/L)，紅細(xì)胞增高1例(210×1012/L)。

2.4 影像學(xué)檢查 11例患者中有8例行頭部CT檢查，顯示顱內(nèi)異常病灶4例，檢出率為50%。11例患者均行磁共振成像(MRI)及磁共振靜脈血管造影(MRV)檢查。MRI檢查11例，均有陽性表現(xiàn)，病灶多位于額、頂、顳及枕葉，除發(fā)現(xiàn)水腫、梗死(缺血性和出血性)、血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室出血表現(xiàn)外，9例患者的頭部MRI顯示靜脈竇部分或全部節(jié)段性流空消失。11例患者的頭部MRV均顯示有不同程度的顱內(nèi)靜脈竇受累，表現(xiàn)為相關(guān)的靜脈竇顯影缺失，檢出率為100%。

2.5 治療與預(yù)后 根據(jù)病情和血流變，選擇20%甘露醇、低分子肝素、降纖酶，同時(shí)應(yīng)用改善腦循環(huán)藥物等治療。多數(shù)患者預(yù)后良好，完全恢復(fù)7例(63.6%)，3例后遺不同程度的肢體活動(dòng)障礙或癲癇(27.3%)，死亡1例(9.1%)。

3 討論

3.1 病因 CVT病因復(fù)雜，80%有明確的危險(xiǎn)因素，但也有20%無原因可查。CVT常見的危險(xiǎn)因素有妊娠期和產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、口服避孕藥以及高熱、嚴(yán)重脫水、腹瀉、感染、外傷等，另外有資料顯示高雌激素血癥可能是男性靜脈竇血栓的一個(gè)危險(xiǎn)因素[2]。本組11例患者中，1例男性患者沒有明確原因，其余10例均有確切病因，其中以產(chǎn)褥期發(fā)病率最高，11例中有6例，占54.5%。因此，在臨床工作中對有靜脈竇血栓高危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)定期檢測血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，謹(jǐn)慎長期口服避孕藥，調(diào)節(jié)血液的高凝狀態(tài)，降低CVT的發(fā)病率。

3.2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 CVT無特異性癥狀和體征，首發(fā)癥狀主要為頭痛、伴嘔吐(特別是噴射狀嘔吐)及視乳頭水腫，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，也可以視力障礙、肢體無力或精神異常起病[3]。其中頭痛是最常見的臨床表現(xiàn)，本組11例均有不同程度的頭痛，發(fā)生率為100%。值得注意的是，有的患者僅表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈頭痛，而不伴其它神經(jīng)系統(tǒng)體征，易被誤診。本組中就有2例首診被誤診為血管神經(jīng)性頭痛。因此提示，臨床上遇到劇烈、持續(xù)性頭痛的患者應(yīng)盡早行頭顱CT檢查，如未發(fā)現(xiàn)異常，但腦脊液壓力高或不明原因的頭痛持續(xù)存在，應(yīng)考慮CVT的可能。

CVT腰穿腦脊液檢查無特異性，結(jié)果一般為[3]:壓力升高，白細(xì)胞正常、蛋白正常或輕度升高，靜脈瘀血滲出時(shí)，紅細(xì)胞可升高。腦脊液白細(xì)胞和蛋白明顯升高時(shí)應(yīng)除外感染性或其它類型的CVT，如癌性[3]。本研究中11例CVT患者腰穿壓力均≥280mmH2O(2.74KPa)，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果均符合上述一般變化。腰椎穿刺腦脊液檢查能客觀反映顱壓和腦脊液變化，可為CVT的診斷及治療提供重要信息。

CVT的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，在診斷上有一定的難度，需結(jié)合病史、腦脊液和影像學(xué)檢查才能做出較明確的診斷，特別是影像學(xué)檢查對CVT的診斷具有極為重要的價(jià)值。早期診斷和早期規(guī)范化治療是決定CVT預(yù)后的關(guān)鍵。CVT的治療原則以抗凝、溶栓為主，輔以脫水、激素、改善循環(huán)及對原發(fā)病的積極綜合治療等。本組11例患者經(jīng)治療后大多預(yù)后良好，完全恢復(fù)的占63.6%，遺留有后遺癥的占27.3%，死亡率為9.1%。

3.3 影像學(xué)特點(diǎn) 影像學(xué)檢查是CVT最主要的確診方法，急診CT檢查可為CVT的早期診斷提供重要線索[4]。CVT的直接征象表現(xiàn)為空三角征及條索征，特異性高，但這種典型表現(xiàn)較少見;更多的病例僅表現(xiàn)為間接征象，包括腦水腫、梗死(缺血及出血性)、血腫、大腦鐮和小腦幕的強(qiáng)化等。還有一部分CVT病例CT掃描表現(xiàn)為正常。顯然，僅依靠頭顱CT掃描不能滿足CVT診斷的需要。因此，對頭顱CT正常或可疑病例，應(yīng)及時(shí)行MRI及MRV檢查，二者聯(lián)合由于敏感性高可更早地發(fā)現(xiàn)本病的直接征象，本組資料顯示陽性率為100%。頭顱MRI既可直接顯示顱內(nèi)靜脈(竇)內(nèi)的血栓，又可反映血栓的病理生理演變過程[5]。急性期(1周內(nèi))，表現(xiàn)為腦靜脈(竇)內(nèi)血液流空現(xiàn)象消失，表現(xiàn)為T1加權(quán)像等信號、T2加權(quán)像低信號;亞急性期(1-4周)血栓內(nèi)紅細(xì)胞開始溶解，高鐵血紅蛋白增多，表現(xiàn)T1、T2加權(quán)像高信號;慢性期(4周后)腦靜脈(竇)內(nèi)重現(xiàn)流空現(xiàn)象。由此可見，頭顱MRI能比頭顱CT更敏感、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)CVT的直接征像和間接征象，對早期診斷具有重要價(jià)值。頭顱MRV診斷CVT的直接征象為發(fā)育正常的靜脈(竇)高血流信號缺失或表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的、較低的血流信號[6]。這些征象不受血栓信號時(shí)間變化的影響，與DSA相比不需造影劑，無創(chuàng)傷性，具有更大的優(yōu)越性。由此可見，影像學(xué)檢查是診斷CVT最重要的方法，但頭顱CT掃描尚不能滿足診斷的需要，而MRI+MRV檢查具有敏感、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷和簡捷的優(yōu)越性，可作為CVT診斷的首選方法。

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