應(yīng)用電子胃鏡診斷兒童食管裂孔疝69例的應(yīng)用價(jià)值

李迎春，彭 程，劉翠蘭，衡 鯤

（四川省廣安市人民醫(yī)院兒科 638000）

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）在兒童期主要是一種先天性發(fā)育異常，臨床表現(xiàn)為胸骨后受壓、胸悶、腹痛等非特異性胃腸癥狀，主要病理為膈食管裂孔擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱，致使腹段食管、賁門(mén)和胃底隨腹內(nèi)壓增高，經(jīng)寬大裂孔進(jìn)入縱隔。而內(nèi)鏡檢查時(shí)僅能觀察到食管及胃腔內(nèi)組織損害和腹段食管、賁門(mén)、胃底解剖位置上移的情況?，F(xiàn)將本院應(yīng)用胃鏡診斷HH兒童69例的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2011年10月本院進(jìn)行胃鏡診斷為食道裂孔疝的兒童患者69例，其中，男47例，女22例；0～1歲22例，1～3歲20例，3～5歲10例，5～14歲17例。

1.2 方法 采用前視式電子胃鏡（型號(hào)Olympus Q240X／Q260X）檢查?；颊哽o脈麻醉，左側(cè)臥位，胃鏡下觀察：（1）食管、胃腔組織損害情況；（2）齒狀線與門(mén)齒的距離；（3）齒狀線與膈食管裂孔壓跡是否在同一水平面，否則測(cè)距離；（4）觀察Z線下方管腔有無(wú)擴(kuò)大、松弛，遠(yuǎn)側(cè)有無(wú)膈食管裂孔壓跡形成，并在在退鏡時(shí)作高位反轉(zhuǎn)觀察食管裂孔的情況；（5）隔上有否疝囊。

2 結(jié) 果

食管黏膜炎和出血及胃輕度炎性損害69例；齒狀線與門(mén)齒距離10～32cm不等；齒狀線上移，大于2cm 60例；賁門(mén)口擴(kuò)大松弛69例，胃底變淺46例，食管末端管腔變寬變直36例；胃黏膜疝突出入食管腔34例，隔上見(jiàn)疝囊13例。

3 討 論

兒童HH的診斷主要依靠X線檢查及鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)縱隔有胃泡影，賁門(mén)、胃底進(jìn)入縱隔、腹段食管縮短等X線征象。隨著內(nèi)鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病的廣泛應(yīng)用，通過(guò)胃鏡下觀察膈食管裂孔壓跡與食管胃交界的解剖位置關(guān)系來(lái)判斷有無(wú)HH存在。現(xiàn)就69例HH患兒在胃鏡下觀察情況，討論如下。

3.1 門(mén)齒至齒狀線距離 本文測(cè)得該距離差距太大，即10～32cm不等。分析其原因：兒童期食管長(zhǎng)度隨著年齡增長(zhǎng)，新生兒食管全長(zhǎng)10～11cm，1歲時(shí)約12cm，5歲時(shí)16cm，年長(zhǎng)兒達(dá)20～25cm［1］。與同年兒童個(gè)體身高相一致，在兒童0～1歲時(shí)身高增長(zhǎng)25cm，1～2歲增長(zhǎng)10cm，2歲至青春前期每年增長(zhǎng)5～7cm［2］，而不同年齡、身高，門(mén)齒至齒狀線距離在改變。并且在胃鏡觀察操作過(guò)程中門(mén)齒至齒狀線的距離與頭部位置、鏡身滑動(dòng)、腹內(nèi)壓等密切相關(guān)。故此距離在兒童不同年齡具有明確的可變性和不確定性，因此，門(mén)齒至齒狀線距離不能確定標(biāo)準(zhǔn)距離，不能作為HH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 齒狀線上移 正常人的齒狀線與食管裂孔解剖位置在同一水平位置，而HH患者齒狀線上移至食管裂孔之上。隨著內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用增多，對(duì)HH在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)積累增多，對(duì)齒狀線上移的距離有不同標(biāo)準(zhǔn)。確定數(shù)據(jù)為1.5cm或2cm。這些數(shù)據(jù)的差異，分析其可能原因：操作者在壓痕位置確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)選擇不同，同時(shí)測(cè)量方法可能不一樣。使得齒狀線上移距離存在測(cè)量誤差。本文測(cè)得此距離均為2cm以上，作者認(rèn)為需上移2.0cm作為標(biāo)準(zhǔn)為好。但齒狀線上移距離低于2cm者，不能除外HH，應(yīng)有其他內(nèi)鏡下征象與之相結(jié)合來(lái)進(jìn)行HH的內(nèi)鏡診斷。

3.3 食管末端正常生理形態(tài)改變 正常人食管在通過(guò)膈食管裂孔處，存在第3個(gè)生理狹窄，在胃鏡下可以觀察發(fā)現(xiàn)該處食管腔狹窄、彎曲。而HH患者，腹段食管上移，食管末端沒(méi)有膈肌和韌帶作用，管腔變寬，彎曲變直。HH患者在內(nèi)鏡下見(jiàn)有食管末端寬直管腔，直視噴門(mén)，偶爾可見(jiàn)胃體腔，或發(fā)現(xiàn)胃液反流向食管的現(xiàn)象。本文測(cè)得食管末端管腔變寬變直36例（36／69），如果食管下段、賁門(mén)以及胃體腔口三者在一條直線上時(shí)，作者認(rèn)為這對(duì)HH有診斷意義。

3.4 高位反轉(zhuǎn)觀察賁門(mén)入口與胃底 正常人胃鏡高位反轉(zhuǎn)觀察賁門(mén)入口緊密包裹胃鏡鏡身，胃底較深。HH患者大多數(shù)為賁門(mén)入口寬松，賁門(mén)與鏡身包裹松弛。本文胃鏡下HH患者中69例均可見(jiàn)賁門(mén)入口增寬呈裂目狀或橢圓形，不能緊密包裹內(nèi)鏡鏡身，并發(fā)現(xiàn)胃底大多變淺。食管裂孔失去縮舒作用致賁門(mén)入口松弛，是形成HH的重要原因。故在內(nèi)鏡下反轉(zhuǎn)觀察發(fā)現(xiàn)賁門(mén)入口不能緊密包裹鏡身，胃底變淺，應(yīng)作為HH在內(nèi)鏡診斷的重要指標(biāo)。

3.5 膈上疝囊形成 HH患者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜翻進(jìn)入縱隔，當(dāng)翻入食管腔內(nèi)數(shù)厘米時(shí)可在膈上出現(xiàn)由胃黏膜形成的疝囊（操作時(shí)可擠壓腹部以增加腹部壓力，可提高檢出率）。本文統(tǒng)計(jì)13例（18%）有疝囊形成，與相關(guān)報(bào)道相符。在臨床上有嚴(yán)重的惡心、嘔吐者，部分于內(nèi)鏡下可見(jiàn)特征性的“雙環(huán)征”。膈上疝囊、雙環(huán)征形成診斷HH特征性指標(biāo)。

總之，兒童電子胃鏡對(duì)兒童HH的診斷將齒狀線上移，食管末端生理形態(tài)的改變，賁門(mén)入口松弛以及腩肌上疝囊形成，4項(xiàng)指標(biāo)作為HH的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)是可行的，在診斷HH上具有重要意義。

［1］ 許積德.小兒內(nèi)科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：120.

［2］ 張剛，劉麗娟.胃鏡診斷食管裂孔疝價(jià)值分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（12）：1859－1860.