引導鉗下交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折臨床分析

劉哲 焦琨 張鵬 孫永強

肱骨髁上骨折多發生在4～8歲的兒童，占兒童肘部損傷的30% ～40%［1］，該年齡段鷹嘴窩上的骨質薄弱，肘部韌帶松弛，從骨生長生物力學的角度來看，與肱骨下端前傾角有關［2］。若治療不當易發生肘外翻或內翻畸形、神經血管損傷等嚴重并發癥。本文探討應用閉合復位引導鉗下經皮克氏針固定治療小肱骨髁上骨折的臨床治療方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008至2011年126例肱骨髁上骨折住院患兒;男68例，女58例;年齡4～12歲，平均年齡(6±2)歲;其中伸直型117例，屈曲型9例;Gartland分型:Ⅱ型42例，Ⅲ型84例。受傷原因:交通傷9例，摔傷117例。本組所有患者均為新鮮閉合骨折，無血管損傷病例，就診時間1 h～2 d。

1.2 方法 復合靜脈麻醉或臂叢神經阻滯麻醉下，患兒仰臥于手術臺上，患肢外展，在C型臂X線機透視下了解骨折移位情況。以伸直型骨折為例，整復時兩名助手分別抓住患兒的上臂和前臂，進行半屈肘位牽引，矯正重疊錯位，術者雙手四指握持骨折近端，拇指向側方推擠骨折近端，矯正側方移位，術者雙手四指握持骨折近端，拇指向前擠壓骨折近段，助手同時扳提旋前并屈肘，矯正前后及旋轉移位，整復后置肘于極度屈曲前臂旋前位(圖1)，助手維持此位置，C臂機透視骨折復位滿意后，碘酒、酒精消毒及鋪單，安置標志針頭(圖2)，C臂機透視針頭尖端在肱骨內外髁穿刺點，標志鉗沿針頭方向鉗住肱骨內外髁，依據標志鉗標識即導航線進行交叉克氏針固定(圖3)。尺偏型移位骨折，先從肱骨外髁進針，橈偏型移位骨折先從內髁進針，優先固定不穩側，選擇肱骨干縱軸成約45°導航線，穿入鈦制克氏針，穿過對側皮質1 mm;克氏針在骨折近端交叉。于皮外剪斷針尾，折彎。屈肘60～90°，前臂中立位石膏托外固定。術后3周去除石膏，進行X線檢查，觀察患兒的骨折愈合情況。早期開始肘關節屈伸鍛煉，起初活動幅度要輕微，隨時間不斷加強，4 ～5 周骨痂形成拔除克氏針［3－8］。

圖1 整復后置肘于極度屈曲前臂旋前位

圖2 C臂透視下在肱骨內外髁安置標志針頭

正位 側位圖3 C臂透視下依據標志鉗標識即導航線進行交叉克氏針固定

圖4 自行設計帶導航線的標志鉗

圖5 屈肘緩慢牽引時肘部的神經血管圖

1.3 觀察指標 觀察患者住院時間、隨訪過程中并發癥發生情況及患者轉歸。

1.4 療效評定 參照蘇功穎［7］肘關節功能臨床評定標準，優:丟失攜帶角和屈伸功能為0～5°，良:丟失攜帶角和屈伸功能為6°～10°，可:丟失攜帶角和屈伸功能為 11°～15°，差:丟失攜帶角和屈伸功能＞15°，優良率=(優+良)/例數×100%。

2 結果

術后患者住院3～10 d，平均(5±2)d。對本組患兒進行隨訪。隨訪10～16個月，平均(12±2)個月。在引導鉗導航下克氏針1～2次穿刺成功，未發生醫源性神經、血管損傷，腫脹嚴重者術后沿克氏針會有不同程度非血性滲出，經及時換藥未發生針道感染，腫脹多在2～4 d內明顯消退，術后3 d間斷去除石膏托，開始功能鍛煉，未發現克氏針松動拔出，拍片4周左右可以見到骨痂生長，去除石膏托，5周拔出克氏針后，肘關節再屈伸練習3～4周，肘關節功能基本恢復。骨折造成的橈神經損傷3～12周恢復。本組肘關節功能評定優:117例，良6例，可3例，總優良率為97.6%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折發病率較高有其自身的原因。首先兒童活動較多，易出現摔倒、碰傷。其次是特殊的解剖結構，該部位的骨骼正經歷塑形改造期，干骺端開始發育，形成內外髁，之間是極薄的骨干皮質，形態上是肱骨圓柱形向三棱形改變，形成應力薄弱點［9］。此時期肘關節韌帶結構松弛，對解剖薄弱區保護功能差。這些因素造成4～8歲兒童髁上骨折容易發生。對骨折移位大的GartlandⅡ、Ⅲ型治療方法存在爭議。提高治療成功率成為關鍵［10］。閉合復位經皮克氏針治療兒童肱骨髁上骨折較切開復位克氏針固定容易被患者接受，目前已經成為治療肱骨髁上骨折的主流。具體操作時閉合復位存在一些不足，切開復位克氏針是直視下穿刺，成功率高，閉合復位時，因肱骨外髁是骨棘的隆起，克氏針在斜坡上穿刺經常出現滑動，造成進針困難。肱骨內髁在肘部腫脹后非常難以確定，并且內髁的下方有尺神經通過，穿針時易造成醫源性損傷，穿刺點的確認相當重要。穿刺針的方向同肱骨縱軸干成45°固定成功較理想，但是較難控制。誤傷神經、血管，會發生醫源性尺神經麻痹、Volkmarm缺血性攣縮等，為避免嚴重并發癥，標志鉗是依據實踐需要自行設計(圖4)，其外形大體同大號尖嘴復位鉗，在其尖部留有3 cm間距，鉗鰲部做了凹槽和標志線，其標志線同其尖端的垂線成45°角，確保穿刺的克氏針同肱骨干縱軸成45°角。鉗尖經皮銜住肱骨下端的內外髁，進行鉗夾固定，鉗本身自帶鎖定扣，C臂透視肘關節正側位，證實鉗入點是肱骨內外髁，鉗身同肱骨干平行時可以利用凹槽和標志線進行穿刺固定。應用引導鉗交叉克氏針進針固定的優點是，進針點準確，無穿刺時克氏針滑動，避免誤傷周圍神經血管。穿刺成功率高，次數少，對骨骺損傷輕。減少C臂透視次數，減少其他組織損傷，有效形成交叉克氏針固定，避免盲目閉合穿針，能很有效的避免成醫源性損傷［11］。

此外，治療中應當注意:(1)手法復位時須準確有效，力爭一次成功，避免粗暴反復多次的整復，增加軟組織的損傷。經過多次整復的骨折復位困難度增加，骨折周圍軟組織損傷加重。骨化性肌炎的發病率上升。(2)骨折復位中以伸直型為例，建議采用屈肘30°～50°緩慢牽引，利于骨折復位避開扭曲的周圍神經血管。研究證實此角度緩慢牽引可以有效減少骨折對周圍神經血管的損傷(圖5)。(3)手術最佳時間為傷后12 h內周圍軟組織腫脹尚無巨大的張力，從而避免增加手術復位難度，我院以急診的方式閉合穿針治療。(4)開放傷患兒，伴有血管損傷的可考慮切開復位內固定。橈神經損傷的病例可以采用閉合復位引導鉗下克氏針交叉固定，多數患兒在3～12周內恢復。最長1例患兒12周自行恢復。12周橈神經不恢復建議手術探查。(5)交叉克氏針固定骨折后，不需置肘關節于過度屈曲位石膏固定，可以屈肘自然位石膏托固定，因而能防止前臂血循環障礙的加重，避免Volkmann攣縮的發生［12］。

總之，應用引導鉗進行肱骨髁上骨折閉合復位固定，較切開手術肘關節功能恢復快，功能鍛煉痛苦減小。較單純閉合復位克氏針固定手術操作變簡單，手術損傷減小，C臂透視次數減少，手術時間明顯縮短。閉合復位標志鉗導航經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折創傷小，安全可靠，骨折愈合快，并發癥少，臨床療效顯著，值得臨床推廣。

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12 陳拓，滕立初，溫科偉.閉合復位克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折療效分析.海南醫學，2011，16:82-83.