二次瘢痕妊娠介入治療2例

董芳芳 戚健 張偉

子宮切口瘢痕妊娠是一種罕見的特殊部位妊娠，近年來隨著剖宮產率的增加及超聲技術的發展，其診斷率逐步提高，治療方式也各異，包括保守治療與手術治療，其中子宮動脈栓塞術聯合清宮術被認為是效果最好的治療方式，但同一患者二次瘢痕妊娠行兩次介入治療實屬少見。本文就本院收治的2例二次瘢痕妊娠病例進行回顧性分析如下。

1 病例資料

例1.女，35歲。因藥物流產后12 d，陰道出血2 d于2012年10月13日第1次入院。平素月經規律，末次月經2009年3月8日，患者自9+個月前剖宮產后，月經尚未恢復，孕4產2，分別于2000年、2010年孕足月剖宮產1嬰，于2007年人工流產1次。陰道檢查:陰道暢，內可見少量暗紅色血，子宮前位，增大如孕2個月大小，質軟，輕壓痛，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:宮腔下段不均質回聲(44 mm×31 mm×18 mm)，血HCG:23 216 mU/ml。于2010年10月14日行雙側子宮動脈介入造影栓塞術，造影示:雙側子宮動脈增粗，子宮下段增寬局部染色濃密伴出血灶，范圍2.3 mm×2.8 cm，血流極豐富，給予MTX 100 mg灌注后栓塞雙側子宮動脈。于2012年10月15日行B超引導下清宮術，清出積血及蛻膜樣組織約10 g，可見絨毛，術中出血少。清宮后第3天查血HCG:294.7 mU/ml，出院。因停經38 d，陰道褐色出血7 d，B超提示子宮瘢痕妊娠不除外，于2011年7月15日第2次入院。末次月經2011年6月20日，陰道檢查:陰道暢，內有少量褐色血，子宮飽滿，無壓痛，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:早孕，胚胎存活，待除外瘢痕妊娠。血HCG:54 816 mU/ml。于2011年8月1日行雙側髂內動脈前干介入造影栓塞術，術中見:雙側子宮動脈顯示不清，子宮峽部增寬，下段不均質染色，可見髂內動脈前干細小分支向病灶供血，給予MTX 100 mg灌注后，栓塞雙側髂內動脈前干。于2011年8月2日行B超引導下清宮術，清出機化妊娠組織約20 g，B超下見瘢痕處少量出血，清宮當日陰道出血同月經量，次日出血明顯減少，清宮后第3天，血 HCG:533 mU/ml，出院。

例2.女，30歲。因停經40 d，少量陰道出血3 d于2011年9月6日第1次入院。平素月經規律，末次月經2011年7月27日，孕6產1，2009年孕足月剖宮產1嬰，人工流產3次，藥物流產1次。陰道檢查:陰道暢，內有少量暗紅色血，子宮前位，飽滿，質軟，無壓痛，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:宮腔下段妊娠囊(28 mm×14 mm×5 mm)，待除外瘢痕妊娠。血HCG:22 106 mU/ml。于2011年9月8日行雙側子宮動脈介入造影栓塞術，術中見:雙側子宮動脈增粗，子宮稍大，峽部增寬，下段局部可見不均質染色，給予MTX 100 mg灌注后栓塞雙側子宮動脈。于2011年9月9日行B超引導下清宮術，清出絨毛及妊娠組織約10 g，出血少。清宮術后第1天血 HCG:4 508 mU/ml，于清宮后第3天出院。因停經42 d，陰道出血12 d于2012年7月25日第2次入院。末次月經2012年6月13日。陰道檢查:陰道暢，內有少量暗紅色血，子宮前位，飽滿，雙附件未觸及明顯異常。盆腔彩超:宮腔下段可見28 mm×10 mm×10 mm的妊娠囊樣不規則無回聲區，下緣達切口瘢痕處，距對應漿膜層約2 mm，血HCG:74 936 mU/ml。于2012年7月26日行左側子宮動脈介入造影栓塞術，術中見:左側子宮動脈稍細，子宮稍大，峽部增寬，下段局部可見不均質染色，未見右側子宮動脈顯影，未見盆腔內其他血管向病灶供血，給予MTX 50 mg灌注后栓塞左側子宮動脈。于2012年7月28日行B超引導下清宮術，清出絨毛及妊娠組織約60 g，出血少。清宮后第1天查血HCG:3 716 mU/ml，于清宮后第3天出院。

2 討論

子宮切口瘢痕妊娠是剖宮產術后嚴重遠期并發癥之一，潛在子宮破裂及致命性陰道出血風險，其發病率有升高趨勢，包括如下原因:(1)剖宮產率增高;(2)超聲診斷技術的提高;(3)臨床醫師對該病的認識提高;(4)剖宮產手術縫合方式的改變［1］。病史、超聲檢查聯合血HCG測定是目前最常用的診斷方法。子宮動脈栓塞術聯合清宮術的一次性成功率明顯高于其他治療方法［2］，若治療后仍有陰道出血較多，血HCG水平持續不降或下降緩慢、下降后反彈者或清宮后包塊增大者，可開腹行局部病灶切除術［3］。

子宮動脈栓塞的理論基礎是子宮動脈血管網具有大量的交通吻合支［4］。有報道稱在栓塞雙側子宮動脈后進行卵巢動脈和陰部內動脈造影時，可發現子宮從上述動脈中獲得少量血供［5］。子宮動脈起源于髂內動脈前干，于子宮外側約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側緣，分為上、下兩支，上行支又分為宮體支、宮底支、卵巢支及輸卵管支。子宮動脈栓塞術中多選擇較粗的子宮動脈上行支進行栓塞，因子宮動脈血管網存在較多的交通吻合支，最重要的是子宮-卵巢動脈吻合支，若栓塞不當，有可能出現卵巢功能減退甚至衰竭，影響月經及生育功能。瘢痕妊娠介入術中應用明膠海綿栓塞比較普遍，對人體幾乎無抗原性，來源充足，容易制備，吸收時間14～90 d［6］。對于明膠海綿吸收時間問題，各家報道不一，有報道稱在手術過程中采用直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒，可形成機械性栓塞，還能將血小板產生凝聚作用，纖維蛋白沉淀，形成血栓，且明膠海綿通常于術后1～3周內吸收，3個月完全吸收，子宮動脈再通，對子宮功能影響不大［7］;有報道稱子宮動脈栓塞術后對子宮影響較小，中等直徑的明膠海綿顆粒3～4周后吸收［1］;亦有報道稱栓塞所用明膠海綿于栓塞4～6周可自行吸收，且子宮存在側支循環，不會導致子宮壞死［8］。

本文所報道2例瘢痕妊娠患者4次治療方式均采取介入治療聯合清宮術，清宮術中均未出現大量出血，手術效果可，患者恢復快，住院時間短，充分證實了介入治療，術中給予MTX動脈灌注，能降低胚胎活性，有效控制清宮術中出血，聯合清宮術，為治療瘢痕妊娠行之有效的治療方案;2例患者第1次子宮動脈栓塞后，月經無明顯改變，仍能正常受孕，明確了應用明膠海綿栓塞子宮動脈對子宮影響較小，不影響再次受孕;2例患者第二次介入術中子宮動脈細小、閉塞，有側支循環向子宮供血，以致病例1行雙側髂內動脈前干栓塞，病例2僅行左側子宮動脈栓塞，證實了子宮動脈栓塞術后有側支循環建立向子宮供血，明膠海綿吸收速度及子宮動脈復通情況因人而異，因對于側支循環不能徹底栓塞，術后清宮時仍有大出血可能。

綜上所述，介入治療聯合清宮術為治療瘢痕妊娠行之有效方法，但對于二次瘢痕妊娠患者，若仍采取介入治療，因存在第一次栓塞術中明膠海綿吸收及側支循環建立問題，有可能第二次栓塞效果不佳，仍存在陰道大出血隱患，應向患者及其家屬交待清楚。據統計，剖宮產術后5年內瘢痕妊娠發生率較高，所以近期內有效避孕很有必要［9］。臨床意識有責任降低剖宮產率及指導剖宮產后的避孕以降低瘢痕妊娠的發病率。

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6 王紹光主編.實用婦產科介入手術學.第1版.北京:人民軍醫出版社，2011.37.

7 肖帆，劉凌芝，胡曉玲，等.雙側子宮動脈栓塞術和B超監護下清宮術聯合治療剖宮產切口妊娠42例分析.中國婦幼保健，2012，27:3346-3347.

8 潘峰熊斌，梁惠民，鄭傳勝，等.雙側子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床觀察.中國婦幼保健，2012，27:3339-3342.

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