Pipkin骨折的治療探討

黃玉良 陳銳雄 武明鑫 鄔哲慧

髖關節后脫位并股骨頭骨折(Pipkin骨折)是少見的髖部骨折類型，發生率占髖關節后脫位的0～16%[1]。近年來，Pipkin骨折有明顯增多的趨勢。我科自2005-2011年共收治此Pipkin骨折共15例，根據骨折類型對其采用個體化治療方法，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例（男11例，女4例），年齡17～53歲，平均34.5歲。其中車禍傷11例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。右髖9例，左髖6例。傷后30s～8h入院。按Pipkin分型：Ⅰ型6例,Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。3例合并顱腦外傷，2例合并肋骨骨折、肺挫傷，2例合并坐骨神經損傷，1例合并脾挫裂。

1.2 治療方法 根據患者具體情況實施個體化治療。PipkinⅠ型、Ⅱ型患者入院后在腰硬麻或氣管插管全麻下行髖關節脫位手法復位術，復位后行股骨髁上骨牽引，復查髖部CT及三維重建，無論PipkinⅠ型或Ⅱ型骨折，復位理想則持續牽引4～6周，否則行切開復位內固定術；Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型均切開復位。其中Ⅲ型根據患者年齡等具體情況行內固定或關節置換術；Ⅳ型患者股骨頭用可吸收釘固定，髖臼用重建鋼板固定。術后麻醉效應過后開始行患肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術后3個月根據復查影像學資料決定負重程度。

2 結果

本組患者均獲得8～33個月隨訪，平均17.5個月。按Thompson-Epstein[2]臨床和影像學評定標準，優4例，良7例，可2例，差2例，優良率73.3%。2例坐骨神經損傷分別在傷后3個月及6個月后神經功能恢復，2例發生創傷性關節炎，1例Pipkin Ⅲ型患者術后12個月發生股骨頭缺血性壞死，于內固定術后18個月返院行人工關節置換。本組病例無感染、骨折固定失敗等并發癥發生。

3 討論

3.1 手術時機 研究表明[3]，傷后6h內復位者股骨頭壞死率為5%，而超過6h壞死發生率高達50%。McMurtry等[4]也認為傷后6h內行閉合復位，可減少股骨頭壞死和后期髖關節退行性變的發生。早期復位髖關節脫位已被大多數學者認同，但Pipkin骨折多為高能量損傷，常合并其他臟器損傷，只有生命體征平穩后才能手術治療。對于多發傷患者，筆者認為只要患者情況允許，盡可能給予手法復位。對于嚴重多發傷患者，根據損傷控制理論，10～20d為免疫抑制期，術后感染風險較大。筆者認為在生命體征穩定后盡量在1周內行確定性手術，避開免疫抑制期，降低手術風險。本組1例合并脾挫裂傷患者由于病情危重，傷后第3周行手術，由于骨折線模糊，術中復位較困難，手術難度明顯加大，術后髖關節功能恢復較差。

3.2 治療方案 不同類型的骨折，手術方案差別較大。對于PipkinⅠ、Ⅱ型，手法復位后急診復查髖部X線片及CT+三維重建，如復位理想且髖關節間隙內無游離骨碎片，可給予持續股骨髁上骨牽引4～6周。PipkinⅠ型因骨折塊位于股骨頭的非負重區，髖關節復位后骨折塊不容易移位，對髖關節的運動影響較小。PipkinⅡ型由于骨折片較大，且位于股骨頭的負重區，手法復位效果往往欠佳。復位不理想者應盡快切開復位，如復位理想但有游離骨碎片，可擇期行髖關節鏡檢取出骨碎片。對于Pipkin Ⅲ型骨折，如患者年齡較大，治療以人工關節置換為首選；對于年輕患者應首先考慮解剖復位，空心釘內固定，但由于股骨頭壞死率高，二期人工髖關節置換術發生率也較高。Pipkin Ⅳ型患者合并髖臼骨折，強調解剖復位，同時固定股骨頭及髖臼，術后常規行骨牽引。本組PipkinⅠ、Ⅱ型患者全部急診手法復位，Ⅰ型患者術后4例位置良好，2例位置不理想需切開復位。而PipkinⅡ型中僅2例復位理想，其余4例均需切開復位。在12例PipkinⅠ、Ⅱ型中有4例關節間隙存在骨碎片，發生率較高。對于復位理想患者可擇期行關節鏡取出骨碎片。Ⅲ型2例，其中1例25歲，予可吸收釘固定股骨頭骨折，再用空心釘固定股骨頸骨折，但該患者隨訪后發現股骨頭缺血壞死，于術后18個月返院行人工關節置換，術后功能恢復滿意；另1例66歲，行人工半髖關節置換術。Ⅳ型1例，股骨頭用可吸收釘固定，髖臼用重建鋼板固定。筆者認為對于PipkinⅠ、Ⅱ型，手法復位成功率較高，強調早期手法復位。術后應該常規急診復查CT+三維重建明確骨折復位及髖關節間隙情況，如復位不理想則盡早切開復位，降低股骨頭壞死率及骨關節炎發生率。

3.3 手術入路選擇 手術入路的選擇目前爭議較大。Epstein等[5]報道，10例采用Smith-Peterson入路的病例，預后評價均差，認為髖關節后脫位并股骨頭骨折患者后側支持帶血管已遭到破壞，采用Smith-Peterson入路破壞殘存的股骨頭血供，導致股骨頭缺血性壞死。而Stannard等[6]的結論卻相反，采用Kocher-Langenbeck切口出現股骨頭壞死的幾率比Smith-Peterson切口高3.2倍。Swiont-kowski[7]研究發現，Smith-Peterson入路沒有明顯影響外骺動脈的血供，并且在PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折中，該入路在手術時間長短、失血量、手術顯露和內固定便利上比后側入路更有優勢，兩者在髖功能恢復上無差異。本組PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折中大部分使用Smith-Peterson入路，只有1例PipkinⅡ型患者因股骨頭骨折塊骨折線偏后側，考慮前路固定較困難，選擇后外側入路；另1例考慮行坐骨神經探查，亦選擇后外側入路。對于Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型均行后外側入路。筆者認為，對PipkinⅠ型、Ⅱ型采用前入路有利于術野顯露，固定或取出骨折塊；而Pipkin Ⅲ型、Ⅳ型采用后外側入路，有利于固定髖臼后壁骨折塊而避免破壞前方的血供，修復破壞的后側關節囊，并且對于坐骨神經損傷患者可進行神經探查。

在治療Pipkin骨折中，筆者認為需注意幾個問題：(1)入院需全面查體避免漏診；(2)生命體征平穩后盡早手術避免股骨頭缺血壞死；(3)術后常規牽引4～6周；(4)可吸收螺釘固定后應釘帽剪除，避免釘帽掉入關節腔形成游離體；（5）對于前入路患者術后常規使用消炎痛抑制異位骨化；（6）避免過早下地負重行走。

總之，由于Pipkin骨折臨床上較少見，缺乏大宗病例和長期隨訪資料，關于該骨折的治療及預后缺乏統一認識。個性化治療是目前較為認可的治療方案。

[1]吳克儉，侯樹勛.骨科實用固定技術[M].北京：人民軍醫出版社

2007：934-935.

[2]Thompson VP,Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip;a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33(3):746-778.

[3]Phillips AM,Konchwalla A.The pathologic features and mechanism of traumatic dislocation of the hip[J].Clin Orthop,2000（377）:7-10.

[4]McMurtry IA,Quaie A.Closed reduction of the traumatically dislocation hip: a new techniquel[J].Injury,2001,32:162-164.

[5]Epstein HC,Wiss DA,Cozen L.Posterior f racture dislocation of the hip with fractures of the femoral head[J].Clin Orthop Relat Res,1985（201）:9-17.

[6]Stannard JP,Harris HW, Volgas DA,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2000（377）:44-56.

[7]Swiont-kowski MF,Thorpe M,Seiler JG,et al.Opetive management of displaced femoral head fractur case matched compar ison of anterior versus poster approaches for PipkinⅠand PipkinⅡfractures[J].Orthop Trauma,1992,6(4):437-442.