QC活動提高24h化學藥物輸注的準確性

王曉萍 艾露露 羅偉香 吳惠平

血液內科持續24h化療的患者年均1000例次，24h輸注化療藥物的準確性低，抗腫瘤藥多具有濃度和時間依賴性，偏重恒速功能，使用輸液泵持續化療維持穩定的血藥濃度，可提高療效，減輕化療藥物的毒副反應[1]。少于22h或超過26h完成化學藥物輸注，影響24h血液藥物濃度半衰期，進而影響藥物療效，甚至可加重骨髓抑制期和胃腸道反應。2012年3月我科針對現存的問題成立QC小組，開展了提高24h化療藥物輸注準確性的品質圈活動，取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3-7月QC活動前后我科24h持續化療的124例患者，QC活動前60例（男37例，女23例），年齡 18～76歲，平均年齡為（39.23±3.6）歲；QC活動后64例（男38例，女26例），年齡18～75歲，平均年齡為（38.27±5.2）歲。主要為白血病和淋巴瘤患者，輸注化學藥物主要有甲氨蝶呤、阿糖胞苷、長春新堿、依托柏苷和表阿霉素等，均選擇PICC通路輸注。使用康福特ZMBⅢ型及ZMBⅡ型輸液泵>24h持續輸注。兩組患者性別、年齡、原發疾病、疾病嚴重程度、用藥及使用的輸液泵比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 QC活動小組成員15人，其中高年資護士6人。護士均經過化療知識及輸液泵操作規范化培訓，考核合格。護士長擔任組長，負責督促小組活動按計劃進行，對活動進展過程中的疑難問題給予指導；1名高年資護士負責整個活動的計劃、實施及效果檢查；1名本科學歷護士擔任秘書，負責小組活動會議記錄、資料的收集、分析和總結；其余12名護士擔任組員，負責小組活動計劃的制定、措施的實施，資料的收集等。

1.2.2 現狀調查 對開展QC活動前60例次24h化學藥物輸注的患者進行調查，12例次能準時輸注完畢，準時率為

20%，24h時差（8±1.73）h。運用根本原因分析法（魚骨圖）進行分析，找出主要原因是護士、患者、輸液泵等3方面。自行設計問卷調查表對護士、患者進行調查。調查結果顯示護士對24h化療原理不清（知識缺乏），巡視項目不統一，巡視不到位，宣教不到位，輸液泵內輸液管受夾部位長時間沒有更換；患者24h化療原理不清（知識缺乏），漱洗、上洗手間拔出電源線，導致參數改變，怕麻煩護士擅自插上電源線或調節輸液泵；對科室使用的輸液泵進行檢查，發現輸液泵持續使用存在流速、流量計數不準確，準確性沒有定時校準，舊泵老化等。

1.2.3 對策 針對存在的主要原因制訂對策。首先制定《24h化學藥物輸注操作指引》，進行全員培訓，人人過關。修改現有的《輸液巡視卡》，設立《24h化學藥物輸注巡視卡》，增加觀察項目和觀察流程，觀察項目包括余液、輸液管、輸液泵的參數；觀察流程為先觀察輸液泵的設置、運轉；其次余液與輸液泵計數是否相符；輸液管的莫菲氏滴管滴液、調節器狀態，輸液管是否受壓打折等；護士每小時巡視1次并簽名，組長定時抽查；規范宣教知識內容并制作成冊，便于護士對24h化療患者進行化療知識宣教，對活動進行指導，以取得患者的配合。新、舊輸液泵每半個月校準1次，重點校準流速、報警系統，當巡視余液與輸液泵計數有出入，及時手工調整滴速或更換輸液泵。再適當運用獎懲制度，以提高護士的責任心。

1.2.4 比較開展QC活動前與開展QC活動后24h化學藥物輸注的平均時差、準時率、醫生滿意度、患者滿意度。

1.2.5 24h化學藥物輸注準確性的評價標準 根據抗腫瘤藥物依賴濃度和時間維持穩定的血藥濃度要求[1]，制定出24h化學藥物輸注準時率的判斷標準：(1)優：24h輸注完畢（余液0mL）；(2)良：22～26h輸注完畢(余液±40mL)；(3)差：＜22h或＞26h輸注完畢(余液＞±40mL)。準時率=（優+良）/總例次。

2 結果

2.1 開展QC活動前后24h化學藥物輸注時差與準時率比較（見表 1）。

表1 開展QC活動前后24h化學藥物輸注時差與準時率比較(±s，%)

表1 開展QC活動前后24h化學藥物輸注時差與準時率比較(±s，%)

組別 例數 時差（h） 輸注準時情況優良差QC開展前 60 8±1.73 2（3.33） 10（16.67） 48（80.00）QC開展后 64 1±0.62 25（39.06） 33（51.56） 6（9.38）t/χ2值 7.820 64.563 P值 0.008 0.000

2.2 開展QC活動前后24h輸注化學藥物醫生滿意度比較（見表2）。

表2 開展QC活動前后醫生滿意度比較[n(%)]

2.3 開展QC活動前后24h輸注化學藥物患者滿意度（見表 3）。

表3 開展前后患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 QC小組活動能很好地實現全面質量管理的全員參與性，發揮醫院員工的主人翁意識[2]，通過全員培訓提高了護患對24h恒速輸注化療藥物意義的認識,時差縮小，準時率提高(見表1)。

3.2 以人為本，以持續改進服務質量來滿足患者的需要，臨床上運用QC活動針對巡視不到位，設立了24h巡視卡，增加了護士的責任心和主動巡視意識，確保輸液勻速、準時。有關調查資料稱，輸液泵勻速輸注化療藥物產生的不良反應較傳統輸注方式產生的不良反應低，住院時間短[3]。醫生滿意度比QC活動開展前好，從表3得出患者滿意度比QC活動開展前提高（見表2）。

3.3 QC作為群眾性管理手段尤其適用于已經擁有較完善管理制度和標準化工作流程的機構，以進行小范圍內質量的小規模、持續性鞏固和改進，成效顯著與否，取決于人員的業務水平和質量管理水平[4]。24h輸注中，觀察項目不全面，以至輸液管止水夾未打開而輸液泵顯示運轉正常卻不報警，與護士業務素質及管理意識有關。經過業務技術培訓，統一觀察項目及流程，提高全體護理人員的素質，同時站在患者角度看待和處理問題。

3.4 提高護士業務能力 包括熟悉輸液泵的性能（流速增量：0.1mL/h；輸液流速精度：±5%；輸液滴速精度：±1.5%[5]），護士了解輸液泵參數，及時發現問題及時調整，減少不準時的因素。普通輸液器是用塑料制成的，被擠壓一段時間管子變形將明顯影響輸液精度[6]，受壓變形的輸液管內并無氣泡，但由于管道與輸液泵接觸不緊密，引起報警[7]，定時更換輸液泵內輸液管受夾部位，是提高輸注準確性不可忽略的一個環節。

3.5 使用5～10年的輸液泵合格率僅有85%[8]，在經常使用一段時間后，其輸液精度會下降，這是由于機器的自身構造及程序決定，為了保證輸注滴速、流量準確性，定期校準、校準后對設備重新檢測，確認評價精度達到要求后再投入臨床使用。

綜上所述，通過QC活動，幫助找出24h輸注準時率低的因素，從而提出了解決問題的方法，保證療效，減少不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]李占山，佟建敏.輸液泵應用過程中的藥學服務指導[J].中國藥房，2011，22（2）：184-186.

[2]郭麗敏.淺析QC小組活動與醫院文化建設[J].衛生軟科學，2010，24(4)：294-296.

[3]梅海云.便攜式彈性輸液泵輸注5-氟尿嘧啶的臨床觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（32）：41-42.

[4]戴瑛，田耘.QC小組在科室護理管理中的應用[J].西南軍醫，2008，10（4）：153-154.

[5]佟建敏，李占山.淺談輸液泵的規范化管理與用藥安全[J].中國藥師，2010，13（2）：282-284.

[6]荀小燕.輸液泵使用過程中出現的問題及護理對策[J].中國現代醫生，2010，4（1）：92-93.

[7]周曉君.輸液泵使用中非氣泡原因氣泡報警的處理方法[J].中國實用護理雜志，2011，27（4）：27.

[8]張志強，郭潔.醫用輸液泵流速質量控制分析[J].中國醫學裝備，2011，8（4）：16-19.