兒童化膿性膝關節炎的診治(附11例報道)

那鍵，馬超，霍維玲，吳曉東，王濤，秦瑞云，龐遵平，馬克勇

(1.東南大學醫學院附屬徐州市中心醫院骨關節科，江蘇徐州 221009;2.安徽省碭山縣人民醫院外五科，安徽碭山 235300;3.徐州醫學院附屬連云港第一人民醫院骨關節科，江蘇連云港 222022)

兒童化膿性關節炎是一種嚴重影響兒童關節功能和發育的疾病。由于兒童常不能準確陳述病情，導致診斷困難而延誤治療。此外，兒童化膿性關節炎的疾病特點及其治療與成人有所不同，往往容易遺留一些后遺癥。為此，我們對2008年6月至2011年6月收治的11例化膿性膝關節炎患兒的臨床資料進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患兒中男4例，女7例，平均年齡7歲(2～15歲)。病變位于左膝3例，右膝8例。發病時間1 d至4周，平均6 d。發熱38～39.0℃者3例，疼痛較劇者7例，關節腫脹為主2例，跛行、伸屈功能障礙者6例。X線片表現關節間隙增大9例，關節間隙正常2例，無關節面粗糙的病例。MRI檢查均提示關節積液，其中9例軟骨信號異常?；炛行粤＜毎?、血沉及C反應蛋白均升高，白細胞計數13×109～23×109L－1。

抽取關節液送至東南大學醫學院附屬徐州市中心醫院微生物室進行細菌培養及藥敏實驗，培養基使用血瓊脂平板，培養時間為36 h，藥敏時間為24 h。關節液細菌培養陽性8例，其中5例為金黃色葡萄球菌，2例為腸球菌，1例為大腸桿菌。關節穿刺液涂片見膿細胞滿視野6例，白細胞滿視野11例，膿細胞＜10個·HP－12例。

1.2 治療方法

入院后立即經驗性靜脈給予對兒童副作用小的無水頭孢唑啉鈉或者頭孢替安，按照患兒體重計算給藥劑量，平均劑量為1.5 g，每天2次，療程10～15 d?；贾つw持續牽引，保持關節0°伸膝位。根據藥敏試驗結果相應調整敏感抗生素。對于關節穿刺抽出膿性積液，鏡下見大量白、膿細胞，白細胞計數超過250×109L－1，關節無明顯粘連的早、中期病例給予關節鏡下清理術。術中常見壞死組織及纖維素凝塊黏附在滑膜及關節軟骨上，關節軟骨失去光澤，需徹底清除髕上囊、內外側間溝、內外側間室及后方間室充血的炎性滑膜、壞死組織、滲出纖維蛋白組織以及膿苔，用大量生理鹽水沖凈膿液后，再依次用過氧化氫、碘伏、抗生素生理鹽水沖洗關節腔干凈后留置灌洗管。對于年齡大于6周歲的患兒，用0.9%生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬U對關節腔 24 h持續沖洗，術后持續沖洗5 000 ml·d－1;對于6周歲以下的兒童禁止沖洗液中加入慶大霉素。無發熱、沖洗液鏡檢無膿細胞及白細胞、血沉和C反應蛋白正常的患兒予以拔管，改為單純負壓吸引，觀察24 h后拔除負壓吸引管。

1.3 術后處理

彈力繃帶加壓包扎3 d后拆除，術后持續皮膚牽引3～4周，進行適度康復訓練，包括股四頭肌抗阻力鍛煉，每日被動活動關節2次，術后2周內活動度維持在0～90°，4周后改為0～120°，6周后進行負重鍛煉。

1.4 療效評價標準

根據體溫、血常規、血沉及C反應蛋白、連續3次關節液細菌培養結果、癥狀及功能改善評價HSS量化表［1］進行療效評價。HSS量化表由疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)及肌力、屈曲畸形、不穩定(30分)共100分組成，用于評估膝關節完成日?；顒拥哪芰?，間接反映膝關節的功能狀態。臨床結果劃分為4個等級:差:≤59分;一般:60～69分;良好:70～84分;優秀:≥85分。

2 結 果

本組患兒關節疼痛均消失，活動度恢復正常。體溫、血常規、血沉及C反應蛋白恢復正常;連續3次關節液細菌培養陰性，此外，平均隨訪24個月(12～36個月)，均未見復發。HSS評分手術前平均為(55.70±14.70)分，手術后隨訪平均為(89.96 ±7.25)分，治療前后差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

化膿性關節炎最常見于嬰幼兒，主要臨床特征為疼痛、發熱、關節運動受限和關節腫脹［2］。本病以髖、膝關節多見，其次是肘、肩關節。金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，其中USA300是主要的耐甲氧西林(MRSA)的克隆菌株［3-4］，其次是白色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、大腸肝菌、肺炎球菌、腸球菌、溶血性鏈球菌等。本組關節液培養陽性的8例中5例為金黃色葡萄球菌感染，其中2例發病前有膝關節周圍皮膚挫傷史，1例存在皮膚癤腫，1例扁桃體感染，1例存在皮膚水痘-帶狀皰疹感染等機體原發灶。已經有研究［5］證明，帶狀皰疹病毒感染可以導致化膿性關節炎。本組細菌感染者表現為發病急、癥狀重、病情進展迅速等特點;本組2例腸球菌及1例大腸桿菌感染患兒有長期的腹瀉病史，考慮為長期腹瀉所致腸道黏膜破損引起的血源性感染。腸球菌感染的表現為發病緩慢、病程長、癥狀及體征不明顯。3例未培養出細菌者中2例有近1周左右的抗生素應用史。

兒童通常不能正確地表述其病情，Saciri等［6］報道，在14～16歲的患者中化膿性關節炎臨床診斷的準確性為68.2%，而小于14歲者僅為31.3%。此外，低毒性細菌引起的感染臨床表現不典型，極易誤診。例如髕骨骨髓炎呈現持續性髕周疼痛和腫脹，通過關節穿刺抽吸積液可以進行鑒別［7］。檢查手段包括關節穿刺細菌培養、血液生化檢查、放射學、超聲檢查，以及Tc-標記的骨掃描和磁共振成像等。有報道［8］動態監測TNF-α、IL-6、CRP可以作為兒童急性骨關節感染早期診斷及評價療效的指標。另有將關節液中含“膿細胞”誤診為化膿性關節炎的病例報道［9］，并指出在關節液的常規檢查中，除關節穿刺細菌學檢查外，其他化驗對診斷并無高度特異性。自身免疫性疾病有時也表現為關節滑膜炎癥狀，應常規進行類風濕因子、抗“O”、HLAB27檢測。

有學者認為，對兒童化膿性關節炎手術治療，并選擇有效抗生素不僅可以治愈原發感染，還可以防止轉移性感染。對金黃色葡萄球菌SA USA300菌株引起的發熱持續時間較長者，應該經驗性選擇一線抗生素進行治療［3-4］。由于早期適當的治療可以取得良好的效果，所以化膿性膝關節炎確診時即應全身應用足量、高效、廣譜、低毒性的抗生素，再根據細菌培養和藥敏試驗結果改用敏感抗菌藥物。再針對細菌的流行病學特點，我們經驗性選用無水頭孢唑啉鈉及頭孢替安進行治療，劑量以體重為參考，在確保藥物安全的情況下適度加大劑量及用藥周期。作為一代頭孢的無水頭孢唑啉鈉穩定性好，對革蘭陽性球菌有良好殺菌效果。國內有學者臨床將12種常用抗生素進行腸球菌的耐藥試驗，結果顯示，腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因最敏感，對其他抗生素均有不同程度耐藥［10］。但我們選用無水頭孢唑啉鈉及頭孢替安，延長治療時間也取得滿意的療效。有記載的首例沙雷菌感染性關節炎病例為兒童，沙雷菌常被認為是一個機會致病細菌，單獨環丙沙星治療是不夠的，長期聯合應用第三代頭孢菌素十分必要［11］。

關節鏡相對于傳統的切開手術優勢明顯，具有損傷小、恢復快、鏡下視野好、清除徹底、不引起手術粘連等優點，可以仔細觀察并處理每一個細小角落，甚至可以清除關節后方的壞死組織及增生滑膜，比切開手術更為徹底;對病變程度判斷客觀準確，對關節結構幾乎無任何破壞，避免了術后瘢痕粘連及關節僵硬的發生。根據疾病的Gachter分期及癥狀來選擇關節鏡手術時機會直接影響膝關節功能的恢復［12］，關節鏡下清理沖洗可以獲得滿意的療效［13-14］。應用成人的4 mm、30°關節鏡對14周歲以下患兒膝關節進行診治，可以取得良好的療效;證實了兒科關節鏡是一種安全的手術，可以顯著提高臨床診斷的準確性［15］。只要關節穿刺抽出膿性液，關節液涂片見大量白、膿細胞，白細胞計數超過250×109L－1，關節無嚴重粘連，就應該早期行關節鏡手術清理術;對晚期化膿性關節炎關節粘連者則需要切開手術。由于中性粒細胞所釋放的蛋白溶解酶及細菌所釋放的鏈激酶能損壞關節軟骨，并且在軟骨表面凝聚的纖維蛋白層會阻礙軟骨攝取營養并導致關節內嚴重的纖維粘連，所以早期徹底清除關節內的壞死物質和關節軟骨表面的纖維蛋白層及關節內炎性介質，可以減輕溶酶體對關節軟骨的破壞，對保護關節軟骨、減少關節病殘至關重要。手術過程中抗生素持續灌洗可以使其滲透至清理過的滑膜組織，殺菌徹底。本組患者應用關節鏡下清理及留置沖洗，輔以敏感、有效的抗菌素治療，全部治愈。術后給予持續皮膚牽引制動，可以防止感染擴散及屈曲畸形;術后早期的功能鍛煉是充分恢復膝關節功能的關鍵。我們的做法是漸進式訓練，即從股四頭肌的抗阻力開始，逐步增加關節的活動度，最后再進行負重鍛煉，以保護關節軟骨。術后被動活動關節減少了關節內纖維粘連，增加關節活動度。但是，由于感染不可避免地會對關節軟骨造成損害，在強調膝關節早期功能鍛煉的同時，應注意關節術后的延期負重，以保護受損的關節軟骨。

總之，兒童化膿性膝關節炎特別是低毒性細菌感染時易延誤診治，往往帶來較嚴重的后遺癥，我們的經驗是疑似診斷時要給予重視，預防性早期應用廣譜一線抗生素治療，結合關節鏡下清理、留置沖洗可以獲得滿意的臨床療效。

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