嬰幼兒巨細胞病毒感染138例臨床及治療觀察

徐玉敏，朱雪萍，肖志輝，丁曉春，馮星

(蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科，江蘇蘇州 215003)

人巨細胞病毒(HCMV)感染在我國廣泛流行，孕婦血清抗體 HCNV－Ig G 陽性率高達94.6%［1］，易造成母嬰垂直傳播而導致新生兒先天性感染。早期的宮內感染可引起出生缺陷，病死率達10% ～30%［2］。新生兒先天CMV感染發病率0.15% ～2%［3］，重癥患兒多死于多臟器損害，未及時治療的生存者可遺留不同程度的后遺癥。嬰幼兒巨細胞病毒(CMV)感染發病率亦越來越高，可達83%［4］，其臨床表現多樣化且無特征性，往往表現為多臟器、多系統受累。為進一步了解嬰幼兒CMV感染的臨床特點及治療與轉歸，現將2006年4月至2008年10月期間在我院確診并住院治療的138例CMV感染病例資料分析如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

在我院住院治療的138例CMV感染者例，血清CMV－IgM和(或)尿、血CMV－DNA－PCR 檢測確診CMV感染［4］。

1.2 研究方法

詳細記錄病例入院年齡、臨床表現、實驗室和影像學檢查結果、治療及轉歸等臨床資料，按入院年齡分≤28 d組、～6個月組、～1歲組和～3歲組，對患兒的臨床特點進行分析。

血清CMV－IgM檢測采用酶聯免疫法［TORCH試劑盒:德國維潤賽潤研發有限公司(Virion/Serion)剛地弓形蟲IgM抗體檢測試劑盒］;CMV－DNA－PCR檢測采用PCR熒光探針法(人巨細胞病毒核酸定量試劑盒:中山大學達安基因股份有限公司)。

2 結 果

2.1 各年齡組患兒資料

見表1。

表1 138例CMV感染患兒一般資料Tab 1 Grouped general information of 138 children with CMV infection

2.2 臨床特點

138例CMV感染患兒中男80例，女58例，入院年齡9 d～3歲。臨床表現肺炎99例，伴有肺功能改變18例;嬰兒肝炎62例，其中肝硬化1例，肝豆狀核變性1例，高膽紅素血癥30例(2例合并核黃疸，膽道閉鎖3例，膽總管囊腫1例，肝糖原累積癥3例);溶血性貧血10例，特發性血小板減少癥6例;腦發育異常15例(腦積水1例、腦結節硬化2例、運動落后3例、智力低下3例、癲癇2例)，腦干聽覺誘發電位異常16例(雙側聽力受損10例、青光眼1例);先天性心臟病8例;多發畸形3例;遷延性腸炎5例;營養不良7例;喉軟骨發育不良3例;選擇性IgA缺乏癥1例;遺傳代謝性疾病1例;同時合并多重感染11例(梅毒2例、風疹病毒2例、單純皰疹病毒1例、EB病毒及丙肝病毒各1例、結核抗體陽性2例、呼吸道合胞病毒2例);合并呼吸衰竭、休克2例。

2.3 實驗室檢查

138例CMV感染患兒中血清CMV－IgM陽性71例，血CMV－DNA－PCR病毒載量超過檢測限22例，尿CMV－DNA－PCR病毒載量超過檢測限 57例;血、尿CMV－DNA－PCR病毒載量均超過檢測限53例，其中～6個月組同時查母乳汁CMV－DNA－PCR病毒載量超過檢測限21例。

2.4 治療轉歸

所有病例均予更昔洛韋10 mg·kg－1·d－1，分兩次每12 h 靜脈滴注，持續 2 周，再予 5 mg·kg－1·d－1靜脈滴注1周，支持治療原發病，所有病例未出現更昔洛韋血液系統的副反應。138例CMV感染患兒中好轉114例，放棄治療19例，死亡5例。

好轉病例中78例獲得隨訪?！?8 d組隨訪10例，出現肝損害4例，保肝治療后持續至生后4個月達正常，但生長發育落后于同月齡兒童;聽力損害2例，其中1例1月齡時腦干誘發電位示雙側聽域左75、右95，1歲時雙側聽域均高至95，后戴助聽器矯正聽力，一般狀況可，于4歲時因患中耳炎聽力下降，半年后聽力缺失，腦干聽力誘發電位示雙側聽域均達195，預后差;特發性血小板減少癥2例，隨訪至2月血小板達正常范圍;智力落后2例?！?個月齡組隨訪46例，出現血小板減少2例，隨訪至7月齡達正常;反復支氣管肺炎25例，伴肺功能異常8例;聽力損害4例;肝損害18例，智力落后3例?！?歲組隨訪16例，僅2例出現肝損害，保肝治療后好轉?！?歲組隨訪6例，均未見明顯異常。

3 討 論

本組資料中年齡在6個月以下病例數為107例，占總病例數的77.53%，說明CMV感染致病的人群主要是 6個月以內的小嬰兒，與文獻［5］報道一致。HCMV感染分先天性感染(生后2周內檢測到CMV感染證據)、圍產期感染(生后2周后到生后12周內檢測到CMV感染證據)、生后獲得性CMV感染(生后12周后檢測到CMV感染證據)［4］，其中先天感染、圍產期感染對患兒影響較大。本組患兒因其首診年齡不同，年齡較大者之前未做過CMV相關檢測，故按就診年齡分成4組，就臨床資料進行回顧性分析。

HCMV侵入嬰幼兒體內后可引起受累器官慢性進行性損害，常表現為多系統、多器官受累。CMV引起的肺炎以間質受累為主，胸片可有各種改變，大部分病例預后良好，少數重者遷延難愈，影響肺功能，甚至發展為支氣管肺發育不良癥［6］。本組病例肺炎占71.73%，比例最高，其中肺功能改變者占18.18%。未見支氣管肺發育不良，可能與本組病例中無未成熟兒有關。

CMV對肝臟有特殊的親和力，感染后臨床表現以黃疸、肝腫大、肝功能損害及膽汁淤積為主要特征。本組資料中黃疸病例占21.74%，肝炎44.93%，其中確診膽道閉鎖者占4.84%，膽總管囊腫病例占1.61%。有研究發現，CMV感染后受累肝細胞呈巨細胞改變而致膽管阻塞、膽栓形成、膽道發育畸形，而CMV活動又加重患兒肝損和膽汁淤積，故膽道閉鎖患兒中CMV感染率很高［7］。

CMV感染后致血液系統的損害可獨立存在，表現為通過免疫抑制使血小板減少，亦可能直接感染巨核系祖細胞，影響其增殖分化而致血小板減少［8］。CMV相關的自身免疫性溶貧可能與CMV介導自身抗體產生，導致溶血有關［9］。本組資料中溶血性貧血10例，特發性血小板減少癥6例，有一定的發病率。

CMV感染對中樞神經系統的損傷主要表現為腦發育異常、聽神經受損、運動落后等方面。Nijman等［10］研究尿CMV病毒載量與先天或生后感染CMV嬰兒疾病嚴重程度相關性時發現:先天感染CMV嬰兒中76%有臨床癥狀，65%有顱腦異常;而生后感染CMV的嬰兒96%無臨床癥狀，但有51%存在顱腦異常;生后感染CMV的嬰兒尿CMV病毒載量中位數較先天感染嬰兒明顯低。我國多中心研究［11］顯示嬰兒CMV感染非常普遍，非母乳喂養是嬰兒期生后CMV感染的重要保護因素。生后CMV感染對嬰兒的健康和發育未見明顯的不良影響。Nijman等［12］在研究生后感染CMV的早產兒聽力時指出:CMV是兒童感音神經性聾的重要原因，生后感染的早產兒在生后第1年和第2年期間的聽力沒有進展為感音神經性聾。而Foulon等［13］對14 021例嬰兒作了10年隨訪發現，0.53%有CMV感染，其中5.4%出生時即有癥狀;受感染者22%出現感音神經性聾，5%為遲發性，11%呈進行性，16%有波動性，證實了先天CMV感染的嚴重性。本組資料中不乏腦發育不良、運動發育落后、智低、聽神經損傷、先天性心臟病、多發畸形、多重感染患兒，首診小年齡組臨床表現明顯，神經系統、多臟器受累多見，其中有1例遲發性感音神經性失聰，與以上研究結果相一致。

臨床上更昔洛韋用于CMV感染治療，目前主張［14］先天性感染、嬰兒期活動性感染及免疫抑制的患兒應及早治療，而大年齡、癥狀不明顯患兒可先不予治療，但臨床需密切觀察。2～3個月患兒極有可能是先天性CMV感染者，故本組病例明確診斷后給予藥物治療。在美國多中心觀察更昔洛韋治療癥狀性CMV感染的臨床試驗中發現，更昔洛韋治療對已經形成的神經性病變和小頭畸形等無效，但可改善患兒的聽力受損，有效防止生后6個月和12個月繼續出現聽力惡化［15］。

本組病例一經確診CMV感染，均給予更昔洛韋治療，絕大部分病例臨床好轉，少部分重癥病例預后差，并伴有多臟器功能損害，甚至死亡。所有病例均未發現更昔洛韋藥物毒副作用，故在治療CMV感染患兒時較安全。

綜上所述，對6月齡以下的小嬰兒尤其在其有臨床多臟器功能受累時要考慮CMV感染的可能，要進行CMV病原學檢測，一經確診可用更昔洛韋治療。更昔洛韋治療CMV感染安全、有效。

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