心肌聲學造影在冠心病早期診斷中的臨床價值

劉曉英，趙 瑋，魏衛國，趙京山，張 榮，劉金波

（1.河北省石家莊市第一醫院心內科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院超聲科，河北石家莊 050011；3.河北醫科大學基礎課教學部生物化學教研室，河北石家莊 050091；4.河北醫科大學公共衛生學院衛生毒理學教研室，河北石家莊 050091）

·論 著·

心肌聲學造影在冠心病早期診斷中的臨床價值

劉曉英1，趙 瑋2*，魏衛國1，趙京山3，張 榮4，劉金波1

（1.河北省石家莊市第一醫院心內科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院超聲科，河北石家莊 050011；3.河北醫科大學基礎課教學部生物化學教研室，河北石家莊 050091；4.河北醫科大學公共衛生學院衛生毒理學教研室，河北石家莊 050091）

目的探討心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）早期診斷冠心病的臨床應用價值。方法選擇疑似或確診冠心病患者100例，先后行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）和MCE檢查，以CAG結果為標準，根據冠狀動脈病變所涉及的心肌節段分為正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組和重度狹窄組，對心肌充盈情況進行分析，計算MCE診斷冠心病的敏感度和特異度。結果MCE診斷冠心病的敏感度為70.0％、特異度為85.0％、診斷符合率為76.0％；MCE與CAG在診斷冠心病方面差異無統計學意義（P＞0.05）。病變組（756個節段）僅有部分（175個節段，30.1％）表現為充盈減低或缺失，其中輕度狹窄組（120個節段）均正常充盈，MCE陽性提示冠狀動脈存在中重度狹窄。結論MCE作為無創、廉價的檢查方法，可用于冠心病的臨床診斷。

冠狀動脈疾病；心肌聲學造影；診斷

在我國，隨著生活水平的提高，冠心病發病率呈逐漸上升趨勢，已成為國人致殘致死的主要原因之一。因此，早期診斷冠心病對選擇合理的治療方案和改善疾病的預后至關重要。冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）一直是診斷冠心病的“金標準”，但屬于介入性診斷技術，且費用昂貴、風險高，基層醫院不能普及。因此，常規超聲心動圖和心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）診斷冠心病的方法日益受到臨床醫生的重視，該方法費用低、無創、風險小，可在床旁進行。本文旨在評價MCE對冠心病的診斷及冠狀動脈狹窄嚴重程度評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2012年6月石家莊市第一醫院疑似或確診冠心病的患者100例，男性56例，女性44例，年齡37～75歲，平均（52.4±6.7）歲。無造影劑過敏史、未控制的嚴重心律失常、急性心肌梗死1周以內或急性左心衰竭等檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查：應用Philips Allura Xper FD20平板數字減影機，采用Judkins法行多方位CAG，冠狀動脈狹窄程度用病變血管內徑與鄰近正常血管內徑的狹窄百分比表示。根據血管狹窄程度分為4組，即輕度狹窄組（血管狹窄程度50％～74％）、中度狹窄組（75％～89％）、重度狹窄組（≥90％）和正常對照組（＜50％）。CAG陽性指有一處及以上冠狀動脈狹窄程度≥50％，并以此為標準，評價MCE對冠心病的診斷價值。

1.2.2 MCE檢查：MCE前先行常規經胸二維超聲心動圖檢查，取心尖兩腔心、四腔心和長軸切面圖像，觀察患者心腔大小、心功能及室壁運動情況。采用Philips iE33型彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1～5MHz，采用實時MCE顯像方式，機械指數設定為0.1，由一名有經驗的操作者操作。應用第二代超聲造影劑聲諾維，59mg/支，用生理鹽水稀釋為5mL，混合后用力搖勻直至凍干粉末完全分散，得到白色乳狀的微泡混懸液，注射前再次搖勻，沿左肘靜脈液路以1mL/min勻速注射2.5mL造影劑，繼以5mL生理鹽水快速注入靜脈，使造影劑完全進入心肌組織內，觀察左心腔顯影及左心室心內膜緣的影像。同時進行圖像采集，并間斷使用高機械指數爆破成像，觀察心肌顯影情況。

1.2.3 MCE圖像分析：應用Qlab分析軟件進行脫機分析，將受呼吸運動、心臟跳動、聲影和衰減等影響嚴重不能分析的節段剔除。采用美國心臟超聲學會推薦的左心室16節段法對采集的圖像進行分析，以半定量評分法對節段性心肌顯影情況進行評價，1分=造影劑均勻充盈，0.5分=造影劑不均勻充盈、充盈減弱，0分=造影劑充盈缺失。根據評分結果分為正常充盈組、充盈減弱組、無充盈組，其中充盈減弱及無充盈組為MCE陽性。

1.3 統計學方法：應用SPSS 15.0軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CAG結果：100例均行CAG，均無不良反應發生，CAG陽性60例，其中單支病變28例，雙支病變20例，三支病變12例。CAG結果見圖1。

圖1 CAG結果圖A.前降支閉塞；B.回旋支狹窄；C.前降支和回旋支狹窄；D.右冠狀支狹窄

2.2 MCE診斷冠心病的方法評價：100例患者共1 600節段，MCE檢查340個節段因顯影不良被剔除，共有1 260個節段納入研究對象。以CAG結果為“金標準”，60例CAG陽性者中行MCE陽性42例，正常充盈18例；40例CAG陰性者中MCE正常充盈34例，陽性6例。MCE診斷冠心病的敏感度70.0％，特異度85.0％，陽性預測價值87.5％，陰性預測價值65.3％，診斷符合率76.0％，MCE與CAG在診斷冠心病方面差異無統計學意義（χ2=2.91，P＞0.05），見表1。

入選的1 260個節段中，504個節段由正常冠狀動脈支配，756個節段由狹窄≥50％的冠狀動脈支配。血供異常的心肌節段按供血冠狀動脈的狹窄程度分為3組，輕度狹窄組120個節段，均為正常充盈（1分）；中度狹窄組280個節段，正常充盈者（1分）228個，充盈減弱（0.5分）52個，無充盈（0分）0個；重度狹窄組356個節段，正常充盈者（1分）233個，充盈減弱（0.5分）101個，無充盈（0分）22個。綜合所有756個節段顯示，MCE陰性者有581個節段（69.9％），MCE陽性者僅有175個節段（30.1％），陰性者的節段數明顯高于陽性者的節段數。

表1 MCE檢查對冠心病的預測價值

3 討 論

CAG是診斷冠心病的“金標準”，但近年來發現心外膜的血流狀態并不能完全反映心肌微血管水平的灌注，而冠心病的核心問題就是心肌微循環血流灌注的不足和中斷，而且CAG為有創性檢查，可重復性差，費用昂貴，故而在實際應用中有一定的局限性。近年來，64層螺旋CT血管成像（computed temography angiography，CTA）及核素心肌顯像等技術的發展，使無創檢查診斷冠心病成為可能，但其價格昂貴，不能同時進行治療，又不能床旁進行，CTA成像的質量還受患者心率、心臟節律和屏氣能力等因素的影響，CTA對直徑≤1mm的冠狀動脈尚難成像，其圖像也非動態性，不能判斷血流狀態。CTA的另一個潛在風險是電離輻射［1］。因此，很難在臨床廣泛應用。

MCE又稱心肌造影超聲心動圖，是采用特制的微氣泡造影劑由冠狀動脈或周圍靜脈注入，達到各節段心肌水平，再采用瞬間高能量脈沖破壞心肌內的造影微氣泡，然后轉為低能量脈沖發射，實時顯示微氣泡在心肌內的再充盈過程［2］。MCE是近年來出現的一項無創性評價心肌血流灌注的影像學技術，可以實時、準確、定量分析心肌的血流灌注狀態［3］。Bodi等［4］研究表明，經靜脈注射較冠狀動脈內注射造影操作更簡便、迅速、有效。因此，本研究采用周圍靜脈注入方式。本研究應用的第二代造影劑聲諾維以六氟化硫惰性氣體為中心，其不良反應少，且多短暫而輕微，如輕微頭痛、注射部位灼熱和感覺異常等反應，但本研究100例患者無1例出現不良反應，說明安全性好，便于臨床推廣。應用聲諾維行聲學造影增強了心內膜的分辨效果，可使造影前顯示不清的左心室內膜被清晰地勾畫出來，使對圖像的分析更準確并具有可重復性［5］。

冠狀動脈系統由心外膜下傳輸動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈、靜脈等5部分組成，其中直徑＜10μm的微血管占1/3，而且90％為毛細血管。但CAG只能顯示直徑＞100μm冠狀動脈的解剖病變及血流狀態，而絕大多數心肌側支循環血管的直徑比這一數字小得多。MCE可以顯示直徑＜10μm的微循環狀態，故只有MCE才能從真正意義上顯示心肌的微循環狀態［6］。應用各種超聲技術觀察微氣泡的信號，心肌充盈正常的區域因微氣泡均勻充盈而表現為回聲均一增強，心肌缺血區則因微氣泡不能正常充盈而表現為回聲不均勻或充盈缺損、延遲。本研究結果顯示，MCE診斷冠心病的敏感度70.0％，特異度85.0％，與CAG在診斷冠心病方面差異無統計學意義（P＞0.05），可用于冠心病的早期診斷。

本研究結果顯示，CAG提示冠狀動脈存在有意義的狹窄病變，經MCE定性評分判斷其中大部分（69.9％）的心肌節段表現為微循環充盈正常，僅小部分（30.1％）表現為充盈減低或缺損。這可能與冠狀動脈的自動調節功能有關，基礎狀態時，即使心外膜血管狹窄程度達到85％，由于小動脈代償性擴張，可抵消血管狹窄對血流造成的阻力，導致心肌造影表現多為正常。因此，日后可在上述患者中進行負荷試驗來更好地反映不同狹窄程度病變冠狀動脈相對應的心肌水平血流情況［7］。

本研究結果顯示，冠狀動脈狹窄程度越嚴重，心肌充盈減低或缺失的節段越多，心肌灌注越差。提示對于MCE顯示充盈減低或缺失者其CAG也多有嚴重狹窄，可預見冠狀動脈病變情況，指導進一步治療方案的預定，減少患者術中等待時間，降低手術風險。超聲心動圖本身具有空間分辨率高和時間分辨率高等特點，再結合MCE檢查，更有利于實時評價心肌血流充盈灌注情況，是CAG的有益補充［8］。

本研究不足之處為在靜息狀態下的檢查，沒有進行負荷試驗，另外Qlab軟件感興趣區域跟蹤時存在人為肉眼定位的主觀因素，進一步的研究需要長期跟蹤及隨訪。總之，MCE檢查冠狀動脈疾病安全可靠、簡單易行，可以用于冠心病的早期診斷［9-10］。

［1］ 山纓，范維琥.2008年美國心臟協會（AHA）心血管影像學會關于CT和磁共振血管造影診斷冠心病的介紹［J］.國際心血管病雜志，2008，35（6）：341-343.

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［10］ 畢小軍，鄧又斌，CYPRIEN MBA MBA，等.心肌灌注造影在多巴酚丁胺負荷前后早期診斷冠心病的臨床研究［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2012，9（6）：507-510.

（本文編輯：趙麗潔）

R541.4

B

1007-3205（2013）02-0211-04

2013-01-17；

2013-02-20

河北省科技廳指令性計劃項目（11276103D-48）；河北省衛生廳重點科學研究計劃資助項目（20100043）

劉曉英（1972-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，醫學碩士，從事心內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zhaoweits@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.032