小腦動靜脈畸形外科治療療效及治療策略分析

康紹軍

（重鋼總醫院神經外科，重慶 400081）

·論 著·

小腦動靜脈畸形外科治療療效及治療策略分析

康紹軍

（重鋼總醫院神經外科，重慶 400081）

目的評價及分析位于小腦的顱內動靜脈畸形（arteriovenousmalformation，AVM）的治療效果及策略。方法回顧性分析2004年6月—2011年6月臨床及影像學資料完整的位于小腦的AVM，共16例；應用Spetzler-Martin分級評價AVM病灶縮小情況及臨床預后情況，應用Logistic回歸分析AVM患者手術的難度和治療效果。結果本組16例中，完全切除10例，部分切除6例；術前病例Spetzler-Martin評分總得分46分，術后總得分15分，病灶體積及臨床預后均大大改善；術后患者癥狀明顯改善11例（68.8％），臨床癥狀改善不明顯4例（25.0％）；患者病情惡化并死亡1例（6.2％）；Logistic回歸表明，位于小腦的AVM手術難度主要與病灶大小及是否位于小腦深部密切相關。結論有計劃、有步驟的外科手術治療能有效縮小AVM的病灶體積，改善臨床預后；影響手術難度及臨床療效的主要因素是病灶大小及是否位于小腦深部。

動靜脈畸形；小腦；治療結果

顱內動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是腦血管中最常見的類型。位于小腦患者的顱內AVM常位于小腦腳及小腦深部各核，多有明顯的臨床癥狀。更為重要的是，位于小腦的顱內AVM手術難度大，術后并發癥多，患者預后常不理想。因此，位于小腦的AVM臨床治療仍然是臨床關注的難點及焦點［1-4］。本研究回顧性分析16例位于小腦的AVM患者的手術治療效果，旨在為制定符合患者實際的臨床治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象：回顧性分析我院2004年6月—2011年6月患者收治的臨床及影像學資料完整的位于小腦的AVM患者16例，男性10例，女性6例，年齡32～63歲，平均46歲。患者納入標準主要根據術前數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）表現［5］。①病灶的供血動脈；②畸形血管團；③異常引流靜脈；④盜血現象；⑤患者知情同意。16例中，3例首發癥狀為腦出血，行急診手術；其余根據患者病灶位置及大小行擇期手術。

1.2 DSA資料：所有患者均有完整的DSA資料，根據術前DSA表現將患者按照Spetzler-Martin分級標準進行分級，其中Ⅲ級7例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例；所有患者病灶均位于小腦半球，病灶直徑3～6cm 11例，＜3cm 5例。

1.3 手術方法：據術前DSA資料及患者實際情況，分別采取不同的手術策略，10例患者行單純顯微手術完全切除；4例術前栓塞+部分手術切除；2例手術部分切除。術后嚴密觀察，予以脫水、控制血壓等常規對癥治療并定期復查CT，術后30 d常規復查DSA。

1.4 觀察指標：主要觀察指標為Spetzler-Martin評分［1］變化情況，主要根據病灶體積、鄰近腦組織是否是重要功能區及靜脈回流類型對顱內AVM進行5級劃分。本組資料根據治療前后DSA表現，將所有病例嚴格按照Spetzler-Martin評分并比較治療前后評分變化。

1.5 統計學方法：應用SPSS 13.0軟件進行數據處理，進行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后Spetzler-Martin評分比較：本組16患者治療前Spetzler-Martin評分總得分46分，術后Spetzler-Martin評分總得分15分；引起評分變化的主要原因是病灶大小、引流靜脈的改變。病灶體積的改變，本組16例治療后，畸形血管團完全消失10例（62.5％，圖1），病灶范圍縮小＞80％～90％1例（6.2％），范圍縮小＞70％～80％2例（12.5％），范圍縮小＞60％～70％2例（12.5％），病灶范圍縮小≤60％1例（6.2％）。引流靜脈閉塞，16例患者中，共有5例病灶有深靜脈引流，術后復查閉塞4例，占總數的80.0％。

圖1 治療前后DSA資料A.治療前病灶位于右側小腦半球Spetzler-Martin分級為Ⅲ級；B.治療后右側小腦半球完全消失，局部動脈瘤也被切除Figure 1 The DSA data before and after treatmentA.The lesions were in the right cerebellar hemisphere and classified in Spetzler-Martin gradeⅢbefore the treatment；B.Right cerebellar hemisphere disappeared completely after treatment and local aneurysms were resected

2.2 影響手術難度及臨床療效的主要因素：以患者的性別、年齡、AVM病灶大小、是否位于小腦深部核團、是否有深引流靜脈引流、Spetzler-Martin分級情況、深穿支供血動脈、術前或術中栓塞、術中出血量等臨床因素作為觀察指標進行Logistic回歸分析，結果表明，影響手術難度及療效主要因素與患者性別、年齡、術前或術中栓塞、術中出血量相關性差；與AVM病灶大小、是否位于小腦深部核團、是否有深靜脈引流、Spetzler-Martin分級情況相關性高，其中最重要的是病灶大小及是否位于小腦深部。見表1。

3 討 論

目前，學術界仍然將DSA表現作為顱內AVM手術后療效評價的主要依據，其主要原因是DSA不僅能清晰、直觀的顯示AVM主要供血動脈、引流靜脈，還能顯示畸形血管團內微觀構筑，評價血流動力學改變，這對AVM臨床療效及預后評價是非常有意義的。以DSA圖像為基礎的Spetzler-Martin分級也是目前公認的關于AVM術前難度評估及術后預后的最重要標準，其優點是能根據評級得分的高低，迅速估計手術本身的風險性及術后神經功能缺失的可能性。劉冬戈等［6］將顱內AVM分為曲張型、分支型、動靜脈瘤型和混合型4種。這些方法偏重于顱內AVM部位、形態的研究，對血管內栓塞有著很大的指導作用，但是對手術治療價值相對較少。因此，本研究認為Spetzler-Martin分級法較其他幾種分級方法更為全面、客觀，能正確估計AVM手術的難度和預后。

位于小腦的AVM形態也是非常復雜的，當病灶小（＜3cm）并且未位于小腦深部時，手術切除的效果較好。本組10例病灶完全切除的病例中，有8例均屬該情況，按Spetzler-Martin分級，評分多為1～2分，外科手術治療效果好。當病灶體積較大（病灶范圍3～6cm）時，手術切除難度將大大增加，術中出血多，手術時間延長，術中對正常腦組織的牽拉也將大大增加，臨床療效欠佳；按照Spetzler-Martin分級，此類病灶評分多為2～3分。當病灶位于小腦深部時，無論病灶體積大小，手術難度均非常大，術后臨床預后差。本組有6例累及小腦深部核團，我們在充分分析術前DSA資料后，先進行有目的的栓塞治療，再進行手術切除，術后臨床癥狀仍然改善不明顯，其中1例患者死亡。因此，位于小腦深部的AVM在外科治療前，外科醫生應當充分估計手術難度及臨床預后，制定恰當的治療方案［7-8］。

總之，位于小腦的AVM應當根據患者實際情況及病灶大小、位置，有計劃、有目的地制定手術策略。當病灶較小（＜3cm）并且未位于小腦深部時，手術切除效果較好。對于那些小腦深部的AVM，外科治療前應謹慎，可暫行非手術治療或有計劃的栓塞治療。

［1］ HAN PP，PONCE FA，SPETZLER RF.Intention-to-treatanalysisof Spetzler-Martin gradesⅣandⅥarteriovenous maformations：Natural history and treatment paradigm［J］.JNeurosurg，2003，98（1）：3-7.

［2］ MATSUMOTOM，KODAMA N，ENDO Y，et al.Dynamic 3D-CT a ngiography［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2007，28（2）：299-304.

［3］ 李果珍.臨床CT診斷學［M］.北京：中國科學技術出版社，1997：81.

［4］ DAVIDSON S，MORGAN K.How safe is arteriovenous malformation surgery？A prospective，observational study of surgery as first-line treatment for brain arteriovenous malformations［J］. Neurosurgery，2010，66（3）：498-505.

［5］ 李松年.腦血管造影診斷學［M］.2版.北京：中國醫藥科技出版社，2001：442.

［6］ 劉冬戈，馬正中，李大軍，等.腦血管畸形的病理分型、血管形態結構與出血的關系［J］.中華神經科雜志，1996，29（1）：38-41.

［7］ LEDENNA CJ，HOH BL，CARTER BS，et al.Complications of cerebral arteriovenous malformation embolization：multivariate analysis of predictive factors［J］.Neurosurgery，2006，58（4）：602-611.

［8］ CHANQ SD，MARCELLUSML，MARKSMP，et al.Multimodality treatment of giant intracranial arteriovenous malformations［J］. Neurosurgery，2007，61（Suppl）：432-444.

（本文編輯：趙麗潔）

EFFICACY AND STRATEGY ANALYSISOF SURGICAL THERAPY IN CEREBELLAR ARTERIOVENOUSMALFORMATION

KANG Shaojun
（Department of Neurosurgery，Chonggang General Hospital，Congqing 400081，China）

Objective To anglyze and evaluate interventional therapy efficacy and therapeutic strategy of cerebellar arteriovenousmalformation（AVM）.MethodsSixteen patientswith cerebllar AVM from June 2004 to June 2010 were included in this study，Spetzler-Martin grade was employed for appraising the lesion size shrinking and clinical prognosis；Logistic regression analysis was employed for appraising the operative difficulty and clinical efficacy.ResultsAfter surgery，10 of 16 patients'lesions were removed completely；6 of 16 patients'lesions were removed partially.The total score of Spetzler-Martin grade was 46 before surgery，and 15 after surgery；Logistic regression analysis indicated that operative difficulty and clinical efficacy depend mainly on the size and location of the lesion.ConclusionA planned and systematic surgery strategy is important for the treatment of AVM in cerebellum，which can help surgical removal of all or part of the lesion；operative difficulty and clinical efficacy depend mainly on the size and location of the lesion.

arteriovenousmalformations；cerebellum；treatment outcome

R743.4

A

1007-3205（2013）02-0149-03

2012-04-26；

2012-12-25

康紹軍（1768-），男，重慶人，重鋼總醫院副主任醫師，醫學學士，從事神經外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.009