經皮冠狀動脈介入治療對血清缺血修飾白蛋白的影響及其意義

李 遠，肖文良，王 濤，張潔芳，賈蓮虹，曹艷敏

（1.河北省石家莊市第四醫院內科，河北石家莊 050011；2.河北醫科大學第三醫院心內科，河北石家莊 050051）

·論 著·

經皮冠狀動脈介入治療對血清缺血修飾白蛋白的影響及其意義

李 遠1，肖文良2*，王 濤2，張潔芳1，賈蓮虹1，曹艷敏1

（1.河北省石家莊市第四醫院內科，河北石家莊 050011；2.河北醫科大學第三醫院心內科，河北石家莊 050051）

目的探討經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血清缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）的影響及其臨床意義。方法在2008年12月—2009年6月在河北醫科大學第三醫院心內科住院并成功行PCI治療的患者60例，同期行冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）的患者60例。對所有的患者分別在術前，術后0.5、4、12h采集血樣測定IMA的濃度；在術前，術后4、12h采集血樣測定心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）的濃度。對接受PCI的患者，記錄術中球囊擴張的壓力、時間、次數。結果PCI組患者血清IMA濃度在術后30min均有不同程度的升高（P＜0.01），4h開始下降，12h回到術前基線水平（P＞0.05）；有34例患者的血清cTnI濃度在術后12h明顯升高（P＜0.05）；IMA、cTnI的濃度和球囊擴張的總壓力、總時間、總次數呈正相關。CAG組患者血清IMA及cTnI的濃度在CAG前后無明顯變化（P＞0.05）。結論IMA在PCI術后明顯增高，且早于cTnI出現，與球囊擴張的總壓力、總時間、總次數明顯相關。所以IMA不但是早期診斷心肌缺血的敏感生化指標，而且是缺血嚴重程度的指標。

冠狀動脈硬化；超聲檢查，介入性；血清白蛋白

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過程中，球囊擴張及支架植入使冠狀動脈發生短暫急性閉塞，導致輕微心肌損傷，這種損傷與PCI患者的預后有明確關系。目前臨床上常用肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）來檢測這種損傷，CK-MB增高發生率為0％～20％，cTnI增高發生率為30％～40％［1］。敏感性均較低。缺血修飾白蛋白（ischemiamodified albumin，IMA）是近年國外研究較多的一種心肌缺血的生化標志物，初步研究顯示其在缺血發生后幾分鐘即可升高［2-3］。本文通過對行PCI術患者術前、術后不同時間內血清IMA及cTnI濃度變化規律的研究，探討IMA對心肌缺血診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年12月—2009年6月在河北醫科大學第三醫院心內科住院并成功行PCI治療的患者60例，男性36例，女性24例，年齡45～71歲，平均（58.1±12.3）歲；同期行冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）的患者60例，男性31例，女性29例，年齡44～69歲，平均（56.4± 11.8）歲。且符合以下條件。①急性心肌梗死距進入研究的時間＞2周；②術前3d內無心絞痛、惡性心律失常發作；③術前無心肌損傷標志物升高；④術前3周內無心力衰竭發作；⑤無心肌炎及心肌病病史；⑥無發熱，無急、慢性感染，無惡性腫瘤及自身免疫性疾病；⑦無嚴重肝、腎、腦、肺等功能障礙及外周血管病變史；⑧血清白蛋白35～55g/L；⑨除CAG/ PCI術外，近3周內無任何外傷及其他有創性操作。2組性別、年齡、吸煙史、家族史、血清血蛋白，以及合并高血壓、糖尿病、高血脂等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試劑及儀器：IMA試劑盒，長沙頤康科技發展有限公司產；cTn I試劑盒，美國貝克曼公司產。美國貝克曼ACCESS自動免疫發光分析儀，日本島津Uv-2550分光光度儀。德國EPPENDORF 5417R臺式高速低溫離心機，微量振蕩器。

1.2.2 樣本采集：對所有患者分別在CAG/PCI術前，術后0.5、4、12h，從靜脈采血5mL，3mL置于不含任何試劑的無菌試管中，待血液充分凝固后離心取上層血清1mL裝入ET管中，做好記錄，放入-20℃的冰箱保存，擇期測定IMA；另2mL新鮮標本血置于含促凝劑的無菌試管中，即刻測定cTnI的血清濃度。

1.2.3 IMA測定：采用白蛋白鈷結合實驗（ACB試驗）法。在200μL鈷離子穩定劑中加入30μL待測血清，充分混勻，放置10min，再加入100μL二巰基蘇糖醇水溶液使其顯色2min，最后加入0.9％NaCl溶液1ml終止反應，用紫外可見分光光度計測定其在475nm處的吸光度；同時，每一測試樣本均要求做樣本空白（二硫基蘇糖醇改為加蒸餾水）。結果用吸光度單位報告。

1.2.4 cTnI測定：采用化學發光免疫法，按試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標：觀察PCI組與CAG組術前、術后血清MA和cTnI變化，以及IMA、cTnI與球囊擴張總時間、總壓力、擴張次數的相關性。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析；相關性采用直線相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PCI術結果：60例患者球囊擴張血管85支，成功植入支架76枚，術后2周內無心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心臟不良事件的發生。

2.2 血清IMA比較：PCI組術后血清IMA均有不同程度的升高（P＜0.01），CAG組術后各時間段IMA濃度較術前差異無統計學意義（P＞0.05）。PCI組術后0.5h IMA濃度較CAG組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組血清lMA比較Table 1 Com parsion of IMA between PCI group and CAG group

2.3 cTnI的結果：PCI組60例患者中有34例患者術后血清cTnI有不同程度的升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；CAG組術后各時間段cTnI濃度較術前差異無統計學意義（P＞0.05）。PCI組術后12h cTnI濃度較CAG組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者血清cTnl比較Table 2 Comparsion of cTn I between PCI group and CAG group

2.4 直線相關分析：球囊擴張總時間、總壓力、擴張次數與術后0.5h IMA、12h cTnI呈明顯相關性。見表3。

表3 2組患者血清lMA、cTnl與球囊擴張時間、總壓力、擴張次數的相關性Table 3 Correlation between duration，pressure，number of inflation and IMA，cTn I

2.5 隨訪結果：所有接受PCI的患者在術后6個月內均未觀察到心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心臟不良事件的發生。

IMA是血清白蛋白流經缺血組織時產生。完整的血清白蛋白含N-天冬氨酸-丙氨酸-組氨酸-賴氨酸的氨基酸序列，該序列是過渡金屬元素（如鈷、銅、鎳）很強的結合位置之一。當發生心肌缺血時，細胞內及細胞外氧供減少，酸性代謝產物增多，細胞膜能量依賴的鈉泵破壞、鈣泵失控，加之游離銅離子和鐵離子暴露，導致血清白蛋白N-末端3個氨基酸即天冬氨酸-丙氨酸-組氨酸通過N-乙酰化或刪除1個或多個氨基酸，將使白蛋白N-末端不能結合鈷，將這種因結構改變而與過渡金屬離子結合能力下降的白蛋白稱為IMA。Roy等［4］研究證實IMA形成與活性氧產物（reactive oxygen species，ROS）的形成直接相關。但是Bhagavan等［5］報道有假陽性的發生，可能與正常人群中有白蛋白-N末端缺失有關。總之，IMA的形成機制尚不十分清楚，有待進一步研究。

本研究結果顯示，PCI組患者IMA的血清水平在PCI治療后0.5h較術前明顯升高（P＜0.01），4h開始下降（P＜0.05），12h降至術前水平（P＞0.05），且該組60例患者的IMA全部升高。cTnI的血清水平在術后4h較術前無明顯變化（P＞0.05），在術后12h，有34例患者cTnI水平較術前有不同程度的升高（P＜0.05）；而在CAG組，60例患者的血清IMA、cTnI濃度在術前及術后均無明顯變化（P＞0.05）。說明IMA是一個較cTnI敏感性高、出現時間早的心肌缺血的生化標志物。另外，本研究中IMA水平在術后4h較術后0.5h有所下降，但是仍高于術前水平，說明IMA在心肌發生缺血后到達高峰的時間應在術后0.5～4h，所以更進一步的研究應是縮短時間間隔，增加采血時間點，確定IMA在心肌發生缺血后到達高峰的準確時間，了解其詳細變化規律，為臨床應用提供準確的“時間窗”。由于IMA升高后12h降至術前水平，說明其下降也較快，可用來診斷重復性心肌缺血。本研究中cTnI在PCI術后雖有所增高，但升高幅度較小，表明PCI確可引起心肌損傷，但其損傷較輕微，不會引起心肌細胞的廣泛和嚴重的壞死，不足以對心臟的重構和功能造成影響，是治療冠狀動脈粥樣硬化心臟病的一種安全、有效的血運重建的有效措施。本研究結果還顯示，血清IMA、cTnI濃度的升高與PCI術中球囊擴張的總時間、總壓力、總次數呈正相關，即球囊擴張時間越長、擴張次數越多、擴張壓越大，對心肌造成的損傷也就越重，這說明IMA還是反映心肌缺血嚴重程度的指標。另外，Saadeddin等［6］也報道PCI術后cTnI的升高與PCI操作時球囊擴張的時間、壓力、次數相關。

Bhagavan等［5］發現IMA可有效地將心肌缺血與非缺血患者區別開來，但是區分心肌缺血和心肌壞死的能力較差。Sinha等［7］在研究急性冠狀動脈綜合征時發現，IMA在急性心肌梗死患者中的水平明顯低于不穩定性心絞痛的患者。Sbarouni等［8］發現接受射頻消融術患者的血清IMA，在射頻消融術前、術后無明顯變化，而肌酸激酶、CK-MB、cTnI在術前、術后變化明顯（P＜0.01），說明IMA是心肌缺血的敏感標志物，而非心肌壞死的敏感標志物。

IMA能否預測PCI患者的預后，國內外報道不相一致。Worster等［9］研究發現IMA水平并不能有效預測短期內嚴重心臟事件的發生。但是Dominguez-Rordiguea［10］報道PCI治療的ST段抬高的急性心肌梗死患者的血清IMA水平與左心室收縮功能呈明顯負性相關，是一個早期心功能不全的指標。本研究對所有接受PCI的患者進行了6個月的隨訪，未發現有心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常等心血管事件的發生。可能與以下原因有關：①本研究加強了患者的依從性教育，所有患者均能堅持服用抗血小板、降脂等藥物，并注意控制血糖、體質量、吸煙等各種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素；②研究樣本量小。所以，IMA能否預測PCI患者的預后需作進一步研究。

綜上所述，IMA不但是早期診斷心肌缺血的敏感生化指標，而且是缺血嚴重程度的指標，能否預測PCI患者的預后需作進一步研究。

［1］ ELLISSG，CHEW D，CHAN A，et al.Death following creatine kinase-MB elevation after coronary intervention：identification of an early risk period：importance of creatine kinase-MB level，completeness of revascularization，ventricular function，and probable benefit of statin therapy［J］.Circulation，2002，106（10）：1205-1210.

［2］ JUAN Q，DEBASHIS R，DAVID G，et al.Relation of ischemia modified albumin（IMA）levels following elective angioplasty for stable angina pectoris to duration of balloon-induced myocardial ischemia［J］.Am JCardiol，2003，92（3）：322-324.

［3］ SINHA MK，GAZE DC，TIPPINS JR，et al.Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，2003，107（19）：2403-2405.

［4］ ROY D，QUILES J，GAZE DC，et al.Role of reactive oxygen species on the formation of the novel diagnostic marker ischemia modified albumin［J］.Heart，2006，92（1）：113-114.

［5］ BHAGAVAN NV，LAIEM，RIOSPA，et al.Evaluation of human serum albumin cobalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction［J］.Clin Chem，2003，49（4）：581-585.

［6］ SAADEDDIN M，HABBAB MA，SOBKI SH，et al.Minor myocardial injury after elective uncomplicated successful PTCA with or without stenting：detection by cardiac troponins［J］. Cathet Cardiovasc Interv，2001，53（2）：188-192.

［7］ SINHA MK，ROY D，GAZE DC，et al.Role of“Ischemia modified albumin”，a new biochemical marker of myocardial ischemia，in the early diagnosis of acute coronary syndromes［J］. Emerg Med J，2004，21（1）：29-34.

［8］ SBAROUNI E，GEORGIADOU P，PANAGIOTAKOS D，et al. Ischemia modified albumin in radiofrequency catheter ablation［J］.Europace，2007，9（2）：127-129.

［9］ WORSTER A，DEVEREAUX PJ，HEELS-ANSDELL D，et al. Capability of ischemia-modified albumin to predict serious cardiac outcomes in the short term among patients with potential acute coronary syndrome［J］.CMAJ，2005，172（13）：1685-1690.

［10］ DOMINGUEZ-RODRIGUEA A，ABREU-GONZALEZ P，GARCIA-GONZALEZ MJ，et al.Relation of ischemia-modified albumin levels and left ventricular systolic function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention［J］.Clin Chim Acta，2008，388（1/2）：196-199.

（本文編輯：趙麗潔）

SIGNIFICANCE AND EFFECTSOF PERCUTANEOUSCORONARY INTERVENTION ON SERUM ISCHEM IA MODIFIED ALBUM IN

LIYuan1，XIAOWenliang2*，WANG Tao2，ZHANG Jiefang1，JIA Lianhong1，CAO Yanmin1
（1.Department of Cardiology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；2.Department of Cardiology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To explore the changes of the concentration of serum ischemiamodified albumin（IMA）in patients with coronary heart diease（CHD）underwent percutaneous coronary intervention（PCI）and its clinical significance.MethodsSixty patients undergoing PCIand 60 patients undergoing coronary artery angiography（CAG）from December2008 to June 2009 in the Third Hospital of HebeiMedical University were studied.In all patients，blood sampleswere collected for determining IMA before operation，and 0.5，4，12h after operation and for determining cardiac troponin I（cTnI）before operation and 4，12h after operation.Furthmore the pressure of inflation，duration of inflation and times of inflation were recorded during PCI.ResultsThe levels of IMA in all patients of PCI group were significantly increased at0.5h after operation（P＜0.01），and began to decrease at 4h and returned to the baseline at12h（P＞0.05）after PCI；the levels of cTnI in 34 patients were increased at 12h after PCI（P＜0.05），and others had no changes after PCI.In control group，the levels of IMA and cTnI levels remained unchanged after angiography（P＞0.05）.The levels of IMA and cTnI in serum were correlated with the total pressure of inflation，total times of inflation，total duration of inflation.ConclusionTheconcentration of IMA，which appears earlier than cTn I，is significantly increased after PCIand is related to the pressure，duration and times of inflation.So the level of IMA is not only a biochemicalmarker of early diagnosis ofmyocardial ischemia，but also an indicator of severity ofmyocardial ischemia.

coronary arteriosclerosis；ultrasonography，interventional；serum albumin

R541.4

A

1007-3205（2013）02-0129-04

2012-05-17；

2012-07-13

李遠（1974-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第四醫院主治醫師，醫學碩士，從事心血管疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.002