乳腺癌胸肌間淋巴結(jié)清掃的臨床意義

范小慶 熊秋云 雷秋模

乳腺癌手術(shù)方式以改良根治術(shù)為主，目前對(duì)胸肌間淋巴結(jié)(interpectoral lymph nodes，IPNs))清掃的必要性尚有爭(zhēng)論。研究表明，IPNs轉(zhuǎn)移率國(guó)外報(bào)道為2.6% ～25.9%［1］;國(guó)內(nèi)報(bào)道為 5.9% ～10.9%［2，3］;并有腋窩淋巴結(jié)未被發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移而IPNs轉(zhuǎn)移的情況［4］。我院近年行乳腺癌改良根治術(shù)200例患者，分析胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺癌臨床病理因素的關(guān)系，以探討胸肌間淋巴結(jié)清掃對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2011年～2012年行乳腺癌改良根治術(shù)的200例乳腺癌患者，均為女性，年齡26～76歲，平均年齡48.2歲，中位年齡49歲。200例均經(jīng)病理檢查證實(shí)，術(shù)前均未行放、化療及內(nèi)分泌治療，均行胸肌間淋巴結(jié)清掃并單獨(dú)標(biāo)記送病理檢查。根據(jù)2003年UICC分期:Ⅰ 期 15例 (7.5%)、Ⅱ 期 144例(72.0%)、Ⅲ 期41 例(20.5%)、Ⅳ期0 例(0)。病理類型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌163例(81.5%)，混合型癌9例(4.5%)，浸潤(rùn)性小葉癌 6例(3.0%)，黏液腺癌 6例(3.0%)，髓樣癌 5 例 (2.5%)，乳頭狀癌 5 例(2.5%)，篩狀癌4例(2.0%)，大 B 細(xì)胞惡性淋巴瘤2例(1.0%)。象限劃分乳頭為中心、周圍2 cm區(qū)域定為中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)以外按《診斷學(xué)》第7版分為外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下4個(gè)象限。腫塊位于外上象限103 例(51.5%)，外下象限 23 例(11.5%)，內(nèi)上象限28 例(14.0%)，內(nèi)下象限11 例(5.5%)，中央?yún)^(qū)35 例(17.5%)。分子分型:Luminal A 型 102 例(51.0%)，Luminal B 型 26例 (13.0%)，HER2+型 25 例(12.5%)，basal-like型47 例(23.5%)。

在鉆進(jìn)機(jī)構(gòu)抵達(dá)限幅機(jī)構(gòu)預(yù)定位置時(shí)，對(duì)接鎖合組件能夠?qū)崿F(xiàn)限幅機(jī)構(gòu)與鉆進(jìn)機(jī)構(gòu)的鎖定，從而使得限幅機(jī)構(gòu)與鉆進(jìn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨動(dòng)，保證后續(xù)的鉆取采樣作業(yè)順利進(jìn)行。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)結(jié)果整理后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IPNs檢出率及轉(zhuǎn)移率

200例病理檢查區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移108例，轉(zhuǎn)移率為(54.0%)，200例中共 46例檢出 IPNs(23.0%)、57 個(gè) IPNs，單位患者檢出 IPNs 1 ～4 個(gè)，平均1.2個(gè)，檢出率為23.0%。IPNs轉(zhuǎn)移陽(yáng)性8例，陽(yáng)性率為4.0%。IPNs未檢出者中位年齡為47.7歲，未轉(zhuǎn)移者為48.9歲，IPNs轉(zhuǎn)移者為49.5歲，3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 IPNs與原發(fā)腫瘤大小、腫瘤部位、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期的關(guān)系

IPNs轉(zhuǎn)移者中原發(fā)腫瘤位于中央者最多，隨原發(fā)腫瘤體積的增大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多、臨床分期越晚，IPNs轉(zhuǎn)移率越高，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

IPNs轉(zhuǎn)移與臨床病理因素如腫瘤大小、部位、腋窩淋巴結(jié)、分期、病理類型、激素受體狀態(tài)等的關(guān)系尚有爭(zhēng)論。Vrdoljak等［4］認(rèn)為腫塊位于乳房上限、CA153水平較高者發(fā)生IPNs轉(zhuǎn)移的可能性較大，而與激素受體狀態(tài)無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)認(rèn)為腫塊較大、分期較晚、雌激素受體表達(dá)水平低者IPNs轉(zhuǎn)移可能性較大［2，3，6］，周鑫等［9］報(bào)道 IPNs檢出率為 25.7% ，轉(zhuǎn)移率為9.9%。IPNs轉(zhuǎn)移組腫瘤原發(fā)灶直徑較大，均為Ⅱ、Ⅲ期，其中Ⅲ期14例(82.4%);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70.6%。本組研究結(jié)果顯示，Ⅰ期患者未發(fā)現(xiàn)IPNs轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤位于中央?yún)^(qū)體積較大者IPNs轉(zhuǎn)移率高，IPNs陽(yáng)性5例(14.3%);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多 IPNs轉(zhuǎn)移率高，其中 N3組 IPNs陽(yáng)性 6例(26.1%);臨床分期Ⅱb期以上IPNs轉(zhuǎn)移率較高，其中Ⅲ期6例(14.6%)。分子分型與乳腺癌預(yù)后密切相關(guān)，ER、PR陰性和HER-2基因的過(guò)度表達(dá)可有效預(yù)測(cè)乳腺癌患者的預(yù)后［10，11］，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，HER-2基因過(guò)度表達(dá)是預(yù)后不良的指標(biāo)［12］。王學(xué)智等［13］研究報(bào)道IPNs陽(yáng)性患者中HER-2基因高表達(dá)率達(dá)52.17%，高于 IPNs未檢出患者(47.83%)，提示IPNs陽(yáng)性率越高者預(yù)后越差。本組研究結(jié)果顯示，HER2+型患者IPNs陽(yáng)性率為12%，高于乳腺癌IPNs陽(yáng)性率(4.0%)，提示IPNs轉(zhuǎn)移與HER-2有關(guān)，對(duì)于臨床綜合治療的措施有一定的指導(dǎo)意義。

表1 IPNs與乳腺癌原發(fā)腫瘤大小、腫瘤部位、腋窩淋巴結(jié)及臨床分期的關(guān)系(例，%)

2.3 IPNs與乳腺癌病理類型、分子分型的關(guān)系

Vrdoljak等［4］報(bào)道172例乳腺癌中IPNs檢出率為67.0%，陽(yáng)性率為13.4%，腋窩淋巴結(jié)陰性而僅有IPNs轉(zhuǎn)移的患者占4.0%;認(rèn)為在乳腺癌手術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 IPNs清掃。Komenaka等［5］報(bào)道經(jīng)8年隨訪4 097例乳腺癌患者有4例首先出現(xiàn)IPNs復(fù)發(fā)，其中3例先前的術(shù)后病理檢查無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，認(rèn)為IPNs可作為乳腺癌復(fù)發(fā)的首發(fā)部位。徐磊等［6］報(bào)道在201例乳腺癌手術(shù)中，IPNs檢出率為18.4%，陽(yáng)性率為9.0%，全部患者中，只有IPNs陽(yáng)性而腋窩淋巴結(jié)陰性為0.5%。IPNs是癌癥通過(guò)淋巴結(jié)進(jìn)行擴(kuò)散的潛在危險(xiǎn)部位，還可以作為乳腺癌復(fù)發(fā)的首發(fā)部位，IPNs陽(yáng)性而未被清掃，可能成為局部復(fù)發(fā)或全身治療失敗的因素［7，8］。我們研究結(jié)果顯示，200例患者腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移率為54.0%，其中IPNs檢出率為23.0%，IPNs陽(yáng)性率為4.0%。

表2 IPNs與乳腺癌患者病理類型、分子分型的關(guān)系(例，%)

3 討論

IPNs轉(zhuǎn)移組病理類型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最多見(jiàn)，與其他3組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。乳腺癌患者分子分型中HER2+型IPNs轉(zhuǎn)移率較高，與其他3型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

通過(guò)對(duì)基層維穩(wěn)與矛盾預(yù)防化解機(jī)制的反思，我們發(fā)現(xiàn)是人治思維主導(dǎo)了現(xiàn)有的維穩(wěn)思路和模式，因此基層維穩(wěn)與矛盾預(yù)防化解機(jī)制的重構(gòu)必須在法治的思維、法治的框架內(nèi)進(jìn)行。在諸多矛盾中，基層政府治理是最容易發(fā)生矛盾沖突的行政層級(jí)，基層治理必須依靠法治保障，唯有在法治化軌道方能實(shí)現(xiàn)良法善治。東莞基層社會(huì)糾紛的活躍與社會(huì)矛盾的累積亟需有效的維穩(wěn)與矛盾預(yù)防化解機(jī)制。現(xiàn)有的基層矛盾預(yù)防化解機(jī)制存在諸多的不足，并且已經(jīng)成為有效化解基層社會(huì)矛盾的嚴(yán)重掣肘，因此必須運(yùn)用法治思維和法治方式化解矛盾，維護(hù)穩(wěn)定。

我們的研究結(jié)果提示IPNs轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的關(guān)系，支持位于中央?yún)^(qū)腫瘤越大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多、分期越晚IPNs越易轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)。根據(jù)上述回顧的文獻(xiàn)，我們認(rèn)為在早期乳腺癌(T1NO)中，清掃IPNs的意義不大，但對(duì)進(jìn)展期的乳腺癌來(lái)說(shuō)，常規(guī)清掃IPNs并單獨(dú)送病理檢查，對(duì)乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行準(zhǔn)確臨床分期、合理選擇個(gè)體化綜合治療方案及預(yù)后評(píng)估可能有重要的臨床意義。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性而IPNs陽(yáng)性的病例，可能從IPNs清掃中得到最大益處。

接車后，首先詢問(wèn)車主，得知該車為偶發(fā)性故障，曾經(jīng)在一家修理廠更換過(guò)點(diǎn)火線圈、火花塞，曾經(jīng)還因?yàn)槁┯筒鹦哆^(guò)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行漏油處理。此故障多發(fā)生在正常行駛過(guò)程中，在更換點(diǎn)火線圈、火花塞后有所好轉(zhuǎn)，但時(shí)間不長(zhǎng)，又會(huì)出現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)抖動(dòng)、加速無(wú)力的現(xiàn)象，且發(fā)動(dòng)機(jī)故障燈被點(diǎn)亮。

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