125Ⅰ放射性粒子植入聯合化療治療復發鼻咽癌的療效觀察

晏欣珺 嚴厚君 鄭長福 晏雪花 肖紅梅

鼻咽癌是中國南部地區常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發病率最高，放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。然而，鼻咽癌即使經過合理的放射治療和規范的綜合治療后，仍難以避免部分患者出現鼻咽局部和(或)頸淋巴結引流區域的腫瘤復發[1]。復發后再治療的5年生存率為13%～45%,不治療者<1%。再程治療方法的選擇及首程放療后至復發時的間隔時間長短以及復發范圍部位等對于局部控制率及生存率影響較大[2]。我們通過125Ⅰ放射性粒子植入術聯合化療治療復發鼻咽癌20例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20例復發鼻咽癌患者均為江西省上高縣中醫院腫瘤科2010年3月～2013年1月收治的患者。納入標準：①經病理或細胞學檢查證實為鼻咽癌復發；②CT 或MR 檢查有可評價病灶且病灶直徑≥3 cm；③3 個月內未接受放、化療；④KPS 評分≥60 分；⑤預計生存期>3 個月。排除標準：①依從性差；②KPS 評分<60 分；③計劃粒子植入穿刺部位皮膚損傷嚴重，不能進行針刺操作；④有顱底侵犯；⑤有耳咽管隆突及鼻中隔侵犯；⑥有咽旁間隙侵犯。剔除標準：試驗記錄不全；有沾染或干擾因素者；未能按計劃用藥，或不能完成療程者。

1.2 病例分組及方法

將20例合格病例簡單隨機分為兩組，分別行125Ⅰ放射性粒子組織間植入聯合化療和單純化療。單純化療組：患者在接受一般常規治療的基礎上，每3 周予以FP 方案化療。125Ⅰ放射性粒子組織間植入聯合化療組：患者在接受單純化療基礎上聯合125Ⅰ放射性粒子組織間植入(與第一次化療同時)。125Ⅰ放射性粒子植入方法:患者仰臥于CT平板床上,將患者按放射性粒子植入時的要求擺好體位并固定。按計劃要求對頸部病灶進行增強掃描,掃描中心置于頸部腫大淋巴結或殘留處。<6.0 cm病灶時采用掃描層間距5 mm，≥6.0 cm病灶采用掃描層距10 mm,掃描結束后將圖像輸入治療計劃系統(treatment plan system,TPS),對輸入的CT圖像重排,勾勒出靶區及周圍重要臟器及敏感組織,然后對病灶及周圍重要組織進行三維重建。計算出125Ⅰ放射性粒子的植入最佳路徑、粒子布源及位置與第三組織的安全距離。采用18號針及防輻射可視性植入器。根據三維計劃系統的定位,在CT引導下將穿刺針刺入病灶均勻的布源。植入粒子活度(1.47～4.33)×108Bq。以上治療2個周期，2個周期結束后2 周評價各組療效。

兩組患者在年齡、性別、KPS評分及復發后TNM分期等方面無差異。

1.3 觀察指標

復發病灶：治療前對復發病灶行CT或MR檢查，治療結束后1周再行CT或MR檢查，根據1999年6月WHO修訂的實體瘤療效評價標準進行評價。CR：所有靶病灶消失；PR：所有靶病灶最大直徑總和至少減小30%；PD：靶病灶的最大直徑總和至少增大20%或治療過程中出現新的病灶；SD：靶病灶最大直徑總和既沒有減小到PR水平，也沒有增大到PD水平。

實驗室檢查：每個療程前后1周抽血檢測EB病毒抗體滴度和ESR，同時治療過程中每周查血常規、肝腎功能，以監測治療期間可能出現的毒副反應。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.0 統計軟件建立數據庫及統計分析。計量資料組間比較采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(K-independents samples)，方差的齊性檢驗采用Levene 檢驗(test of Homogeneity of variance)；等級計數資料的比較采用Ridit 分析。

2 結果

2.1 治療后復發病灶變化情況

治療后治療組復發病灶達CR 5例，PR 4例，NC 1例；對照組復發病灶達CR 1例，PR 3例，NC 5例，PD 1例；兩組比較P=0.014<0.05。

2.2 治療前后EB病毒抗體(IgA/VCA)滴度變化

治療后治療組IgA/VCA滴度9例下降，1例穩定；對照組4例下降，5例穩定，1例上升；兩組比較P=0.021<0.05。

2.3 兩組治療前后血沉變化情況

治療前兩組血沉比較無差異。治療組治療后與治療前比較，P=0.029<0.05；而且治療后治療組血沉下降幅度為2.84±0.67，與對照組(1.46±0.63)比較，P=0.0009<0.01，見表1。

表1 治療前后兩組血沉均值變化情況比較(mm/h)

2.4 毒副反應

治療前后檢測兩組患者血常規、肝腎功能，其中治療組出現Ⅰ度白細胞下降6例，Ⅱ度白細胞下降2例；對照組出現Ⅰ度白細胞下降5例，Ⅱ度白細胞下降1例，兩組比較，差異無統計學意義。兩組均未發現血紅蛋白及血小板受抑。治療前后兩組肝腎功能均未見明顯變化。

3 討論

鼻咽癌是中國南部地區常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發病率最高。由于鼻咽癌的組織病理學特征和鼻咽的特殊解剖結構，迄今為止放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。然而，鼻咽癌即使經過合理的放射治療和規范的綜合治療后，仍難以避免部分患者出現鼻咽局部和(或)頸淋巴結引流區域的腫瘤復發[1]。據報道鼻咽癌放療后頸部淋巴結殘留及復發率達10%～20%，是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一[3]。手術治療對早期復發病例有一定的選擇性，使其被廣泛應用受到一定限制。第二次常規放療對正常組織的遠期損傷讓患者難以接受，化療雖對提高腫瘤控制有積極作用，但對提高生存率和降低遠處轉移效果仍不確切。因此，可以說復發鼻咽癌的再治療是一項艱巨但富有挑戰性的工作，局控率低，毒副反應重[4]。

125Ⅰ放射性粒子植入術是近年來迅速發展起來的腫瘤微創治療新技術。它是在立體定向治療系統指導下，根據腫瘤的大小及形狀將放射性粒子按計劃植入腫瘤組織內，最大限度地控制腫瘤的生長和發展，同時對周圍組織損害較少，患者容易接受。其治療腫瘤的原理是125Ⅰ放射性粒子在組織間衰敗后釋放γ射線和軟X射線。首先，γ射線通過直接電離作用使腫瘤的DNA單鏈或雙鏈斷裂，而軟X射線可以通過間接電離作用產生氧自由基殺滅腫瘤細胞，且可以抑制細胞周期短、生長迅速的腫瘤細胞的增殖作用，來補充γ射線的作用。持續照射使腫瘤再增殖明顯減少，低劑量率持續照射對細胞有絲分裂的抑制，使腫瘤細胞阻滯于G2期，使之更有利于被射線殺傷。其次125Ⅰ粒子僅有1.7 cm的有效輻射半徑，因而只在腫瘤局部照射，對周圍正常的組織幾乎不受影響，達到了調強的目的。另一方面，放射性粒子在腫瘤內均勻的分布，又達到了適形的目的。同時粒子在腫瘤內可隨時與腫瘤同步活動，達到了跟靶的目的，較之外放療并發癥減少到最低程度。再次，放射性粒子的前半衰期為59.6天，在此期間可將腫瘤完全殺滅，后半衰期約180天，125Ⅰ放射性粒子還可釋放出射線，起到預防腫瘤復發的作用。

我們通過應用125Ⅰ放射性粒子植入術治療復發鼻咽癌的較大的病灶(病灶直徑≥3 cm)，局部療效顯著,所觀察病灶控制率達100%。無1例發生放射性潰瘍或穿刺口瘺,目前尚未發現粒子遷移病例。而且125Ⅰ粒子能量低，穿透力弱，植入體內后易于防護。但考慮到該方法畢竟是1種局部治療手段，我們同時聯合化療對體內剩余復發病灶進行徹底清除，兩者聯合進一步鞏固和強化了效果，且未加重化療不良反應，患者容易接受，值得臨床進一步推廣。

[1] 盧泰祥，韓 非，李嘉欣.復發鼻咽癌臨床研究進展〔J〕.中國癌癥雜志，2008，18(9)：661.

[2] 梁超前.鼻咽癌根治性放療后復發和(或)轉移的再治療〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2006，13(19):19-1.

[3] 殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學〔M〕.北京:中國協和醫科大學出版，2002：7～11.

[4] 李志強，夏云飛.提高鼻咽癌局部控制率的治療進展〔J〕.廣東醫學，2005，26(12)：1622.