以左鎖骨上轉移癌為首發表現的宮頸癌治療1例報告

周 進 方麗 姚文秀 周行 謝華 魏陽 王理揚

原發灶不明的鎖骨上淋巴結轉移癌臨床并不少見，原則上以綜合治療為主，同時搜尋其惡性來源。近期，我科收治1例左鎖骨上巨大轉移性鱗癌，初期未發現其原發病灶，治療末期查及宮頸癌變，現將治療經過報告如下。

1 病例報告

患者，女性，47歲，2005年因子宮肌瘤行子宮切除術。2009年6月，患者無明顯誘因出現左鎖骨上腫大包塊，腫塊位于鎖骨上窩中份，初為3 cm×3 cm，邊界清楚，活動度差，質地較硬，未見明顯壓痛。2009年7月患者于四川省人民醫院行左鎖骨上包塊針吸活檢，結果顯示轉移性癌，胸腹盆腔CT無異常。其后于四川大學華西醫院再次行左鎖骨上包塊穿刺活檢，結果相同。頭頸MRI正常，胃鏡示糜爛性淺表性胃炎，結腸鏡無異常。檢查后患者未予以重視，自服中藥治療。后包塊呈進行性迅速增大，至2009年8月初已長至15 cm×12 cm×10 cm，表面污穢，呈紫藍色，局部皮膚破潰出血，同時伴聲嘶癥狀。遂入我院，結合其近期院外頭頸胸腹影像學、內鏡檢查情況考慮為原發灶未明的左鎖骨上淋巴結轉移性鱗癌。因病情進展快，局部壓迫及浸潤癥狀重，入院后立即行化療(PTX 210 mg第1天+DDP 40 mg第1～3天)。化療過程中包塊明顯縮小，化療2個周期后腫塊約6 cm×5 cm×6 cm，6個周期時為2 cm×2 cm。3周期化療期間復查胸腹部CT，無明顯異常。化療后予以鎖骨上區補充放療，計劃照射35 f/60 Gy。同時行PET-CT檢查，結果示左頸根部淋巴結腫大，宮頸殘端增厚，呈高代謝狀態，考慮宮頸癌;經宮頸液基學檢查病理示鱗狀細胞癌。遂行宮頸殘端放療23 f/46 Gy，放療同時行化療(DDP 20 mg第1～5天+5-FU 0.75 g第1～5天)。患者于放化療期間出現重度骨髓抑制，經積極支持治療完成放療，并行后裝內照射治療4次，但患者拒絕行后續化療。2010年4月患者完成治療出院休養。2010年10月患者失訪，原因不詳。

2 討論

隨著惡性腫瘤發病率的增加，以轉移灶為首發表現、原發灶不明的腫瘤性疾病(cancer of unknown primary site，CUPS)在臨床中并不少見。該類疾病的診斷要點為:①既往無惡性腫瘤病史;②局部腫物經病理檢查確診為轉移癌，而非淋巴瘤或其他原發惡性腫瘤;③治療前后經各種檢查未能發現原發病灶。

原發灶不明的惡性腫瘤理論上可發生于全身任何部位，且多為分化不良的腫瘤，因此，比較容易出現早期轉移。頭頸部腫瘤極少出現單獨鎖骨上區轉移，而鎖骨上區轉移癌原發灶幾乎全部來自鎖骨水平以下部位，多見于肺、食管、婦女乳腺及腹、盆腔臟器，這可能與該部位淋巴引流方向有關。并且因胸導管入左頸靜脈角，淋巴引流范圍較廣，故左側鎖骨上區轉移灶較右側更為多見。

對于該類疾病的治療，首先應積極搜尋原發灶，通過仔細分析臨床癥狀及影像學、鼻咽鏡、腫瘤標記物等檢查，盡可能盡快確定腫瘤來源。然而國內外報道，原發灶不明的淋巴結轉移癌治療后，只有12% ～43%的患者可以查出原發灶［1］。而在無創檢查中，PET-CT有較明顯的優勢。有薈萃分析指出，PET/CT對原發灶檢出率優于單獨PET及單獨CT，檢出率分別為58.9%、44.5%、35.7%［2］。對于大多數未能明確原發灶的轉移性癌，應采取的是綜合治療模式。局部腫大淋巴結切除并行淋巴結清掃，術后配以放療是常見的治療方法。某些轉移灶完整切除困難，或者合并手術禁忌證，則可選擇化放療結合。化療方案多選擇廣譜抗腫瘤藥物如鉑類、紫杉類細胞毒藥物。需要特別注意的是，在治療過程中應隨時注意對原發病灶的監測。有薈萃分析指出相對于治療過程中發現原發灶的病例，至始至終未能明確腫瘤來源的反而具有較高的疾病控制率。這可能與腫瘤自身的生物學行為相關。低分化者的原發病灶生長更快，更易浸潤相關組織，從而更易被發現。本例即是在局部控制較好情況下，通過PET-CT發現其原發于宮頸。

對于該例患者，轉移灶發展快，治療相對順利。但分析病史，診斷初期依靠影像學檢查未發現明顯盆腔及宮頸殘端增厚占位，同時患者曾因子宮肌瘤行子宮全切，即排除婦科腫瘤來源的考慮欠周全。如果發病初期于全身檢查時即行婦科檢查及宮頸細胞學涂片，或許可較早發現其惡性來源，從而使治療更具針對性。

［1］ 徐燮淵，俞受程，曾逖聞主編.新編腫瘤診療手冊〔M〕.北京:金盾出版社，1999:515.

［2］ 邱貴華.18F-FDG/CT在原發灶不明的淋巴結轉移癌中的應用〔J〕.第四軍醫大學學報，2007，28(13):57.