運用清補法治療糖尿病腎病臨床研究概況

★ 張德蘭 梁艷 江萍 指導:章念偉(.江西中醫學院0級碩士研究生 南昌330006;.江西省中醫院 南昌330006)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并發癥之一，又稱糖尿病腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發癥。其臨床表現為蛋白尿、水腫、高血壓或/和氮質血癥，并有空腹血糖增高或糖尿病癥狀。本病歸屬中醫學“消渴病”、“虛勞”、“水腫”、“尿濁”、“關格”等范疇。近些年來臨床上運用清補法治療糖尿病腎病效果卓然，現將其研究概況綜述如下。

1 清補法的運用原理

DN的病因主要與先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞倦過度、腎元虧虛等因素密切相關。病機為陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。本病為本虛標實之證，本虛是指前期以陰虛為主，后期累及陰陽、氣血、臟腑虧虛，包括肺、脾、腎三臟的虛損;標實是指在本虛的基礎上出現燥熱，另疾病后期又兼夾瘀血、水濕、痰飲、濁毒等。

病之初期以陰傷為主，遷延日久，陰傷及氣，終至陰陽兩虛。臨床多表現為氣陰兩虛之證，且以腎臟氣陰兩虛最為突出，又可累及脾胃、心、肝、肺等臟腑。DN一般病程較長，久病必瘀，久病入絡，故有瘀血阻滯之標實。氣血運行不暢，水液輸布失常，濁毒內生，故可見水濕、痰飲、濁毒等兼夾證。

清補法是清法與補法在臨床上合用的治療方法［1］。所謂清法是指通過清泄氣分，透營轉氣，涼血散血，瀉火解毒等作用，以清除體內溫熱火毒之邪，治療里熱證的一種治療方法。清法應用廣泛，張磊教授運用輕清之法清疏上焦頭部風熱之頭暈、頭痛及鼻淵之證［2］。以往少陽病均以和解為主，簡洪志提出運用清法治療少陽病之膽府郁熱，化火上炎［3］。補法是通過補益、滋養人體氣血陰陽，或加強臟腑功能，主治因氣血陰陽不足或臟腑虛弱所引起的虛證的一種治療方法。補法在改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀方面效果顯著［4］。“清補”之法意在益氣不宜過于甘溫，養陰不宜過于滋膩，清熱利濕解毒不宜過于苦寒，活血化瘀又不宜過于峻猛。臨床上多用清法來治療熱證，但在清除體內余熱的過程中應顧護人體元陽，故在清法中加用補法，清其有余，補其不足，清補結合，以達到顧護陰陽之目的。魯藝等人運用“清法”與“補法”治療老年癡呆癥的不同病理階段，取得良好效果［5］。研究發現補法不僅能扶虛助弱，增強臟腑功能，而且可以通過恢復和加強正氣，促進機體自然調理，達到祛邪防病的效果，因而在臨證治療中占有重要位置。

2 清補法的臨床運用

隨著糖尿病腎病的發生發展，在DN的不同階段會有不同的臨床表現，雖然清補法只是將清法和補法兩種治療方法“合二為一”，但在糖尿病腎病的臨床治療中卻是極其重要的。下面根據糖尿病腎病的不同證型，具體介紹近年來清補法的臨床運用。

2.1 腎陰虧虛型——滋腎陰

腎陰虧虛型的基本病機為素體陰虛，加上長期過食肥甘、醇酒厚味，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，或情志不調，郁久化火，消爍肺胃陰津，或房室不節，勞欲過度，損耗陰精，導致陰虛火旺，腎失開闔，水谷精微直趨下泄［6］。臨床癥見:尿頻量多，尿液混濁，腰膝酸軟無力，頭暈耳鳴，多夢，舌紅苔少，脈細數。此證型多見于糖尿病腎病早期。辨證:肝腎陰虛。治法:補益肝腎，滋陰潛陽。當以黃精、首烏、金櫻子之類補益肝腎［7］。高氏等［8］在絡病理論指導下，針對糖尿病腎病早期肝腎氣陰兩虛的病機特點，研制了具有滋補肝腎、益氣養陰、活血通脈的糖腎寧口服液(藥物組成:生黃芪、太子參、生地、芡實、金櫻子、山萸肉、川芎、丹參、水蛭、澤瀉、大黃等)，經90例臨床觀察表明，糖腎寧治療組在改善糖尿病腎病患者臨床癥狀，降低血糖、糖化血紅蛋白、血清肌酐，減少尿蛋白，調節內生肌酐清除率，降低血、尿β2－微球蛋白，調節脂質代謝等多個方面優于對照組。若本證型陰虛日久化熱，部分學者又以滋補腎陰，佐以涼血清熱為治療大法［9］。

2.2 氣血不足型——益氣血

氣血不足患者平素體弱、腎氣虧虛，或飲食不節，損傷脾胃，氣血生化不足，而見氣虛證候。臨床證見:口渴多飲，多汗，形體消瘦，倦怠乏力，心慌氣短，頭暈目眩，小便頻數而多，舌尖紅，苔薄白，脈細數無力。此證型多見于糖尿病腎病中期。辨證:氣陰兩虛。治法:益氣養陰。因此證型為糖尿病腎病的基本證型，其病機可貫穿于CN整個病程［10］，眾學者大都以黃芪、生地、山萸肉、茯苓等補氣為主［11］。相關研究發現，黃芪能益氣培本，且現代醫學證明黃芪能擴張血管、降低血小板聚集，特別適用于氣血虧虛所致陰精耗竭而引發的血瘀［12］。申氏［13］應用糖腎平湯(藥物組成:黃芪30g、山藥15g、蒼術 12g、生地 12g、玄參 12g、枸杞 15g、山萸肉 10g、益母草 10g、人參 10g、丹參 25g、茯苓 20g、黃連 5g、生大黃5g、甘草5g)治療氣陰兩虛型糖尿病腎病，總有效率達83.3%。

2.3 腎陽虛損型——暖腎陽

消渴日久，腎體受損，腎陽虛衰［14］。臨床證見:面浮身腫，腰以下為甚，頭暈心悸氣促，腰部冷痛，小便短少，神疲怯寒，口淡不渴，舌質淡胖，苔白，脈沉細。此證型多見于糖尿病腎病晚期。辨證:陽虛水泛，瘀血內阻。治法:溫補腎陽，利水消腫，活血化瘀。方氏［15］運用溫腎活血湯(藥物組成:仙茅、淫羊藿、補骨脂、生地黃、熟地黃、黃芪、山萸肉各10g，淮山藥、豬苓、茯苓、益母草、當歸、丹參、葛根各15g)治療糖尿病腎病30例，總有效率為83.34%。

2.4 陰陽失調型——交陰陽

陰陽失調型患者素體陰虛，病勢遷延，陰損及陽，陽損陰亦損，以致陰陽俱虛。臨床證見:面色暗滯，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面足微腫，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。此證型多見于糖尿病腎病末期。辨證:陰陽俱虛。治法:調補陰陽。王氏等［16］應用桂附地黃湯加減(藥物組成:附子、肉桂各6g，熟地黃、山藥、黨參各10g，山茱萸、白術各12g，茯苓、澤瀉、牡丹皮各9g，覆盆子、金櫻子各30g)治療糖尿病腎病37例，觀察癥狀改變情況，尿蛋白排泄率及24小時尿蛋白定量，腎功能指標改善等，結果:治療組總有效率為91.8%。此方暗含真武湯之治療特點，真武湯為治下焦陽虛水氣不化之專方［17］;本方中山茱萸能扶虛衰之腎精，現代藥理證明山茱萸能顯著降低尿微量蛋白的排出量，減輕系膜增生、腎小球基膜增厚、糖原沉積［18］。另外，李氏等運用真武益腎湯治療腎陽虛型糖尿病腎病效果顯著［19］。

3 小結與體會

糖尿病腎病已經成為糖尿病和終末期腎病的主要死亡原因之一。約25% ～40%的糖尿病(DM)患者在發病若干年后將發展為DN，導致終末期腎功能衰竭，嚴重危害著DM患者的生命。因此，通過對糖尿病腎病的病因以及不同階段的病機分析，在臨床辨證治療時選擇何種治療方法將是一個很重要的方向性選擇。

筆者認為，該病的發生是由于人體的臟器虛損導致的。素體虛弱，不能抵擋外邪，導致外邪侵襲，邪氣郁閉體內，郁久而化熱，火熱內侵，煎灼津液，損陰傷氣，是為陰虛的基本病機;病久以致陰損及陽，最終陰陽俱損。王敏等總結糖尿病腎病的治療法則為:一是補陽的同時不忘滋陰，調整臟腑，恢復動態平衡;二是補腎結合補脾;三是配伍收斂藥物;四是雖有陽虛，但不可大辛大熱，以免陽未充而陰又傷。這與清補法顧護陰陽，攻補兼施，調整機體自然平衡的治療原則不謀而合。所以，筆者結合前輩經驗認為，中醫臨床治療糖尿病腎病的關鍵還是在于驅邪扶正，清有余補不足，而清補法就能很好的體現這一點。

全國名老中醫曹恩澤教授運用清補法治療慢性腎炎，總有效率為85%。通過提高患者機體免疫力，改善腎臟血流動力學，明顯降低患者24小時尿蛋白［20］。糖尿病腎病是糖尿病發展到后期出現蛋白尿的階段，而糖尿病腎病的治療除控制血糖外，最重要的就是控制蛋白尿。曹老認為，慢性腎炎出現蛋白尿的病機為:脾虛導致運化失健，中氣不足，升攝之功能減退，精微下注;腎氣不足，失于封藏，精氣外泄。筆者聯系中醫“異病同治”的理論，將糖尿病腎病蛋白尿的治療與慢性腎炎蛋白尿的治療歸屬于同類治療，認為曹老之清補法同樣適用于DN蛋白尿的治療。清補相合的治療特點在于:結合針對標實證的祛邪之法以及清輕清靈之味的補益，目的在于避免過于攻伐和滋膩。

綜上所述，筆者認為，清補法以其“顧護陰陽、攻補兼施、調整平衡”的特點，不僅能運用于糖尿病腎病各型患者的治療，而且能調整機體陰陽平衡，延緩疾病的進展，在“治未病”方面亦嶄露頭角。因此，清補法在糖尿病腎病的治療中具有不可替代的優勢，但臨床對清補法的研究不能僅限于此，期望我輩能拓展此法在各類疾病治療中的用途，為中醫藥事業的發展再接再厲。

［1］謝鳴.方劑學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:12－13.

［2］何延忠.張磊教授輕清法臨床應用探討［J］.2012，27(175):1 590－1 592.

［3］簡洪志.淺議少陽病的清法治療［J］.四川中醫，2011，29(5):32－33.

［4］張洪勤.脾腎雙補法治療糖尿病腎病38例臨床觀察［J］.中國醫藥導報，2012，18(2):38 －40.

［5］魯藝，張林，祿穎.“清法”與“補法”治療老年癡呆癥的辨證意義［J］.長春中醫藥大學學報，2012，28(2):191 －193.

［6］呂玉慧.2型糖尿病腎病的中醫辨證與腎功能衰竭客觀指標的相關性研究［J］.中醫學報，2013，28(4):563 －564.

［7］陸標明，余俊文，陳漢禮，等.滋腎降糖飲對早期糖尿病腎病患者血清胱抑素C及血β2－微球蛋白的影響［J］.湖北中醫雜志，2012，34(7):9 －10.

［8］高彥彬，呂仁和，王秀琴.糖腎寧治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.中醫雜志，1997，38(2):96 －99.

［9］燕經堂.中醫滋腎固精涼血法治療早期糖尿病腎病效果觀察［J］.海南醫學，2012，23(2):36 －37.

［10］周雪梅，陳雪功，程立，等.益氣養陰方對糖尿病腎病氣陰兩虛大鼠腎組織Janus激酶/信號轉導子和轉錄激活子通路的影響［J］.安徽中醫學院學報，2013，32(1):70 －73.

［11］王世靜.益氣養陰活血法治療糖尿病腎病的療效［J］.中醫中藥，2013，3(4):98 －99.

［12］叢艷.復方滋腎飲治療早期糖尿病腎病25例［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(19):153 －154.

［13］申白浪.糖腎平湯治療糖尿病腎病30例臨床觀察［J］.湖南中醫雜志，2003，19(5):16 －17.

［14］江紅.補腎益氣合劑治療脾腎陽虛型糖尿病腎病臨證觀察［J］.實用中醫內科雜志，2008，22(12):9 －10.

［15］方琦.溫腎活血湯治療糖尿病腎病30例［J］.安徽中醫學院學報，1996，15(2):19 －20.

［16］王敏，曹蕾.中西醫結合治療糖尿病腎病37例［J］.實用中醫藥雜志，2002，18(9):24.

［17］方連順，張云琦.真武湯合桃核承氣湯加減治療糖尿病腎病(腎陽虛并瘀血型)32例［J］.實用中醫內科雜志，2011，25(6):82－83.

［18］許友明，林揚芳，李悅殉，等.雙須滋腎湯治療糖尿病腎病研究［J］.光明中醫，2011，26(1):82 －83.

［19］李亦聰，黃海燕.真武益腎湯治療腎陽虛型糖尿病腎病56例臨床觀察［J］.中醫中藥，2010，17(11):88 －89.

［20］呂芳，王億平，王東，等.曹氏清補法治療慢性腎炎60例臨床觀察［J］.中醫藥臨床雜志，2010，22(3):226 －228.